Aspectos éticos y legales de la atención al detenido

En algunas ocasiones un médico de familia se encuentra en la situación de prestar asistencia a un detenido, si esto de por sí ya supone alguna dificultad, en casos de detenidos violentos o con trastornos mentales, no es menor la dificultad de tratar a veces , a los agentes del orden público que los acompañan, que en su labor de custodia pretenden en ocasiones, estar presentes en el acto médico (para garantizar la seguridad del profesional), o disponer del diagnóstico( para reportar al juez) , esto puede suponer  según como se haga,  una falta de respeto a la intimidad y confidencialidad del paciente que el profesional no debe permitir.

A propósito de una situación difícil vivida por una compañera de medicina de familia en la atención a un detenido, en un servicio de urgencias hospitalario , publicamos un artículo en la revista FMC2017; 24(7): 364-9 donde se pretende clarificar a los facultativos que no ejercen en el ámbito penitenciario,  como proceder en el caso de que deban  prestar asistencia sanitaria a una persona que llega a ellos detenida por las fuerzas de seguridad. El papel del médico de familia que realiza la primera atención es clave en muchas ocasiones, no solo para la salud del paciente , sino para el posterior desarrollo de la causa judicial, si ha lugar.  

Puesto que el informe del médico y, en su caso el parte de lesiones, son los documentos con los que contará el juez posteriormente, para juzgar una posible causa, es importante que se realicen con vistas a la función que han de desempeñar: su misión de contextualizar el daño, de modo que cuando el informe sea leído por el juez, este pueda tener una visión lo más completa posible, que le permita comprenderlo en su amplitud, que no se reduce a los aspectos anatómicos y funcionales, sino también al impacto psicológico o social que detecte.

Recomendamos la lectura del artículo para a través del caso real sucedido, entender el procedimiento a seguir en similares situaciones. Y recogemos en esta reseña los puntos clave a  tener en cuenta  en la atención al detenido:

- La atención al detenido tiene unas características especiales y es necesario  para el médico conocer protocolos de actuación para determinadas situaciones.

- Una persona, por el hecho de estar detenida, no puede dejar de ser tratada con el respeto que exige su dignidad humana.

- Además de este principio ético, intervienen otros: bien sea de los que fundamentan la Bioética o de los forman parte del código deontológico  profesional.

- El médico de familia es responsable de la atención cuando el detenido aún no ha  sido puesto a disposición judicial.

- El médico forense es responsable de la atención al detenido puesto a disposición  judicial pero el juez puede determinar qué médico debe atender al paciente, en  caso de  ausencia de forense.

- El médico debe velar por la intimidad del paciente y la confidencialidad de los datos clínicos de la historia clínica.

- El informe médico y, en su caso, el parte de lesiones son los documentos a cumplimentar por el médico en la atención al detenido, con ellos contará el  juez posteriormente para juzgar una posible causa.

- Estos documentos esenciales deberán registrar no solo aspectos anatómicos y  funcionales sino también el impacto psicológico o social que se detecte.

- El médico, no  está obligado a realizar una exploración e informe con fines  periciales, a  no ser que un juez expresamente se lo ordene.

- En ningún caso las fuerzas de seguridad podrán obligar al detenido a someterse  a reconocimiento médico. Solo la autoridad judicial tiene competencia para ello.

Entrada elaborada por: Carmiña Fernandez Casadelrrey

El sexo no es un juego infantil. A propósito de un caso.

Mi entrada se relaciona con una consulta a primera hora de la tarde de estos días de primavera. Se presenta ante mí, acompañada por su padre, una adolescente de 15 años que yo no conocía previamente (sí por referencias de su padre, que había consultado días atrás por dismenorrea, y me informó de que era mi nueva paciente, en su historial aparecían múltiples fallos a consultas de pediatría y especialistas).

Expusieron un problema dental. A continuación el padre me comentó que su hija quería hablar conmigo sin estar él presente. Una vez nos quedamos solas, la chica expone lo que realmente le preocupa: tiene una amiga a la que han diagnosticado una gonococia,  por la que ha recibido hace unos días tratamiento médico, aunque ella se siente bien y no tiene ningún síntoma. A continuación manifiesta, que está preocupada por si se ha contagiado, porque (y esto es especialmente preocupante) comparten novio.

A pesar de las consideraciones médicas a nivel particular, es un problema de salud pública importante y también puede ser un problema legal. La adolescente es menor, la amiga posiblemente también lo es, y desconozco el dato de la persona que mantiene relaciones sexuales con ambas (o con más). Asimismo, al ser ella menor de edad los padres o tutores deben ser  informados de esta situación.

No planteo aquí el problema médico ni legal porque ya está encauzado, si no las consideraciones éticas y sociales: ¿Hacia donde va esta sociedad, si las adolescentes inician sexo tempranamente sin ningún tipo de protección y en situaciones difíciles de manejar para alguien tan joven? ¿En qué estamos fallando en la educación sexual  que ofrecemos a las personas jóvenes en los colegios e institutos?

El primer problema grave que detectamos es la exposición a enfermedades de transmisión sexual, pero hay otro problema que a mí me parece tan grave o más, la inmadurez con la que se inicia la vida sexual. El sexo no es un juego infantil. Hace falta cierta madurez y capacidad para poner límites. Como sociedad estamos exponiendo a la hipersexualización a los menores: nuestros jóvenes tienen acceso a través de las redes sociales a material pornográfico indiscriminadamente, y su formación sexual se está generando ahí. En las películas pornográficas no se usa preservativo generalmente y los jóvenes lo normalizan. Los adolescentes han malinterpretado el concepto de libertad sexual, confundiéndola con promiscuidad. Dada su juventud e inmadurez, son más proclives a juegos sexuales como "el muelle" o el stealthing (el varón se quita el preservativo durante la relación sexual sin que ella se entere).

No pretendo juzgar la edad a la que se inicien las relaciones sexuales, pero desde luego iniciarlas sin protección, compartiendo novios, con la posibilidad embarazo en edades casi pediátricas, no es nada bueno para nuestra sociedad.

El inicio de una jornada vespertina de trabajo con 6 minutos para resolver una situación como ésta (me llevó mucho más tiempo y uso de recursos que se posponen a mañanas posteriores) como profesional y como madre te bloquea, sientes que no puedes abarcar un problema de estas dimensiones como se debería..

Entrada elaborada por: Mª Teresa Almela

I Jornada Interdepartamental de Comités de Bioética de Castellón

El pasado 11 de mayo se celebró en Castellón la I Jornada Interdepartamental de Comités de Bioetica de Castellón, que tuvieron como tema central la relación entre la Bioética y la Atención Primaria con la participación de la coordinadora del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, entre otros destacados ponentes.

A continuación os adjuntamos un resumen de los aspectos más destacados que se trataron en las distintas ponencias.

Resumen

Entrada elaborada por: Jesús García Ruiz-Rozas

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Programas de intervención comunitaria

Las actividades comunitarias forman parte de la especialidad. Una parte que en muchos casos se encuentra bastante abandonada pero que también implica una serie de aspectos éticos importantes. El siguiente texto intenta tratar la mayoría de ellos de una forma general, aportando unas guías básicas que nos sirvan de orientación

Podemos comenzar limitando qué aspectos de las intervenciones comunitarias precisan de un análisis ético y entre ellas encontramos las que se refieren al tratamiento de las personas,  la información, el dinero y las acciones generales o iniciativas de los trabajadores y organizaciones, inclusive cuando no tratan directamente con la comunidad.

CONFIDENCIALIDAD.

Probablemente el más popular de los temas de ética es el que las comunicaciones e información recibida por parte de los participantes en el curso de una intervención comunitaria o programa (incluyendo conversaciones, documentos escritos o grabados, notas, resultados de exámenes, etc.) sean mantenidos de manera confidencial.  Las responsabilidades legales del programa en esta área pueden variar, pero como regla general la confidencialidad es la mejor política, porque protege a los participantes y a la organización de la indebida invasión de la privacidad y establece un lazo de confianza entre el participante y el programa; dependiendo del tipo de programa, la posición de sus integrantes y las necesidades de los participantes, la confidencialidad puede abarcar un amplio rango de posibilidades:

• Nadie sino el individuo que trabaja con un participante en particular, tendrá acceso a información o a documentos sin el debido permiso.  A este nivel de confidencialidad, los documentos y notas son generalmente mantenidos bajo llave y los documentos computarizados deben ser protegidos por códigos electrónicos o contraseñas.
• La información es confidencial dentro del programa, pero puede ser compartida entre el personal para propósitos de consulta y para prestar un mejor servicio a los participantes. Por ejemplo: los maestros de un programa de alfabetismo para adultos pueden deliberar sobre un estudiante con una discapacidad de aprendizaje o con un problema.

• La información es confidencial dentro del programa o con un integrante del personal en particular, pero puede ser compartida con el personal de otros programas en los cuales el participante esté involucrado, bien sea para mejorar los servicios recibidos por éste o para contribuir con otro tipo de base de datos de la organización. Este sistema  requiere que los participantes estén informados sobre el mismo desde el principio y que firmen un consentimiento informado.
• La información es confidencial dentro del programa, pero es presentada a las fuentes de financiamiento como documentación de los servicios prestados. Debe quedar claro para los participantes  y estos deben firmar un consentimiento informado
• La información no es confidencial o sólo es confidencial bajo ciertas circunstancias.Frecuentemente en estos casos, la participación implica un acuerdo de compartir registros e información y puede inclusive ser un registro de tipo público.

En todas las circunstancias, el tratamiento ético  y legal de los participantes exige que éstos sean informados sobre las políticas de confidencialidad del programa. En la mayoría de los casos los participantes pueden decidir no participar si no están contentos con esas políticas. En el caso de participación obligatoria exigida por los jueces (programas de reinserción o servicios a la comunidad), los participantes estarán igualmente informados. Todo esto nos lleva a los siguientes dos temas que se entrelazan con la confidencialidad y entre ellos: Consentimiento y divulgación.

CONSENTIMIENTO.

Muy relacionado con el apartado anterior, en realidad existen tres caras del consentimiento: los participantes del programa otorgan permiso al personal del programa para compartir sus registros e información con otros con el propósito de recibir un servicio,  los participantes otorgan un permiso informado para someterse a un servicio médico en particular u otros servicios, tratamiento, investigación o condiciones del programa y por último los miembros de la comunidad otorgan permiso para el lugar u operación de una intervención en su vecindario.

• Consentimiento de compartir la información. Como se comenta en el apartado anterior sobre la confidencialidad, la mayoría de los registros e información de los participantes recopilada por el personal del programa puede compartirse solamente con el consentimiento del participante. En general, este consentimiento consiste en un formulario estándar firmado por el participante, en el cual otorga permiso al programa en el cual estuvo o está actualmente registrado para compartir su información con otra organización en la cual él también estuvo o está inscrito. En algunos programas, un participante podría firmar una forma general en el momento de admisión, pero una forma por separado normalmente es necesaria para cada caso en particular que requiera el compartir información fuera del programa. Debe quedar claro la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento y la manera de hacerlo.
• Consentimiento informado para servicios, tratamiento, investigación. En algunas situaciones, los servicios podrían ser significativamente diferentes de las expectativas de los participantes (por ejemplo el ser requerido a iniciar un tratamiento en una clínica de rehabilitación [por drogadicción] como resultado de una psicoterapia). En otros casos, por ejemplo, diagnósticos médicos que no son expectativas “normales”. Una tercera posibilidad involucra a los participantes inscritos en una intervención comunitaria que también es un caso de estudio.  En cualquiera de estos ejemplos, la práctica ética exige que las personas estén completamente informadas y que puedan hacer cualquier pregunta y recibir respuestas acerca del asunto en el que van a estar incluidos. Una forma de consentimiento informada es generalmente el vehículo por el cual los participantes otorgan su permiso para participar en estas intervenciones.

• Consentimiento de la comunidad. Es difícil marcar límites en este asunto o encontrar una ética estándar absoluta, ¿Es éticamente necesario conseguir el consentimiento de un vecindario para colocar una residencia de rehabilitación o un albergue para los que no tienen hogar, por ejemplo? ¿Qué pasaría si los vecinos pensaran: “No en mi patio trasero”?  ¿Se necesita el consentimiento de un grupo, de su presidente o director para encuestar a sus integrantes? ¿Es necesario el consentimiento de la mayoría de los miembros de un programa de empleo para jóvenes para imponer una política libre de drogas y alcohol?. Aunque sea difícil marcar una pauta general si que parece bastante razonable contar con el consentimiento y apoyo de la mayor parte de la comunidad a la que se dirige el programa, ya que sino es así, este probablemente tenga poco futuro o alcance bastante poco éxito. Si que es necesario desde el punto de vista legal el consentimiento y los permisos escritos de las autoridades competentes antes de iniciar cualquier programa comunitario

DIVULGACIÓN.

Como el consentimiento, la divulgación en este contexto tiene más de un significado.

• Divulgación de las condiciones del programa en donde los participantes están inmersos: Políticas del programa sobre confidencialidad, qué tipo de servicios están disponibles y qué tipo no, algún tipo de limitación de tiempo en el programa, si tendrá algún costo, etc. Los participantes tienen derecho a saber si formarán parte de un estudio de investigación si participan en el programa y a entender el propósito de este estudio, como ya se explicó anteriormente.

• Divulgación de la información del participante a otros individuos, agencias, etc.: Las reglas aquí son esencialmente las mismas de la confidencialidad: la información, puede solamente ser divulgada con el permiso del participante. Las excepciones a esta regla tienen que ser dadas a conocer a los participantes cuando empiezan el programa, para que puedan decidir si vale la pena perder su privacidad o anonimato al recibir los servicios.

• Divulgación - por parte del programa y por parte de los individuos afectados- de algún conflicto de interés que el programa represente para cualquier empleado o integrante de la junta directiva: La divulgación aquí se refiere a informar acerca de individuos que representen conflictos potenciales para el programa u organización y acerca de  algún programa que represente conflictos potenciales para los patrocinadores y otras partes interesadas. Este apartado es obligatorio en todo documento de consentimiento y debe constar en el proyecto presentado a las autoridades al inicio del programa. Se explica con detalle más adelante.

COMPETENCIA.

Al ofrecer cualquier tipo de servicios, una organización está esencialmente aceptando un contrato con los participantes para hacer el trabajo que dice que va a hacer. Implícito en ese contrato está que aquellos que realizan la labor y la organización como una totalidad son competentes para alcanzar sus metas bajo circunstancias razonables.

Es obvio que ningún programa o individuo tendrá éxito en un 100% de las veces. Los participantes pueden no estar listos (como ejemplo, sólo hace falta ver los índices de fracaso a largo plazo que tienen mucho de los programas de prevención de consumo de drogas o alcohol) o poner resistencia al programa en el que están inscritos. Algunas intervenciones comunitarias pueden tener éxito menos de la mitad de las veces, y eso puede ser lo más que se puede lograr. Sin embargo, independientemente del índice de éxito, los participantes y la comunidad tienen derecho a esperar que el programa sepa lo que está haciendo y que haga su mayor y más honesto esfuerzo para proveer servicios efectivos. Esto quiere decir que los servicios comunitarios necesitan ser ofrecidos por personas que son competentes en lo que hacen.

La competencia significa más que simplemente tener la capacitación y la experiencia adecuadas, una organización competente contrata personal también competente, provee supervisión, capacita a su personal y hace todo lo que puede para asegurar que los servicios que ofrece son los mejores disponibles.

CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de intereses es una situación en la cual el interés personal de alguien (financiero, político, profesional, social, sexual, familiar, etc.) podría influenciar su juicio o sus acciones en una decisión financiera o de otro tipo al efectuar su trabajo o en sus relaciones con los participantes. En las intervenciones comunitarias los conflictos de intereses pueden cambiar (para desventaja de la comunidad) cómo se lleva a cabo un programa y cómo se emplean sus fondos.

Los conflictos de intereses son virtualmente poco éticos, a tal punto que la mera apariencia de posible  conflicto de este tipo necesita ser evitada a toda costa.

Si uno se encuentra en una situación como ésta, la solución ética apunta en dos direcciones:

• Presentarla a quien necesite saberla, por ejemplo, el empleador, un patrocinador, la comunidad, el participante con quien se está trabajando y discutir las posibles soluciones.
• Eliminar la situación conflictiva. Dependiendo de la situación, las soluciones podrían incluir el negarse a formar parte de una decisión en particular, rechazar el financiamiento proveniente de un recurso en particular, terminar labores con un determinado participante e inclusive cambiar de trabajo.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS GENERALES.

El comportamiento ético en una intervención comunitaria no consiste simplemente seguir un código deontológico, significa esforzarse activamente por hacer lo que es correcto para los participantes y para la comunidad y tratar a todos (participantes, personal, patrocinadores, la comunidad en su totalidad) de una manera ética. Se asumen un cierto número de responsabilidades:

Responsabilidad con los patrocinadores y el manejo de fondos: La organización es fiscalmente responsable de usar los fondos apropiadamente y de tratar de hacer lo que prometió que haría cuando recibió el dinero.

Responsabilidad con los miembros del personal: Uno es responsable de asegurarse de que todos sean tratados con justicia en todas las operaciones del programa,de que todos tengan una razonable cantidad de control sobre su propio trabajo y de que todos tengan la oportunidad de continuar desarrollando sus destrezas y efectividad a través del desarrollo y/o la supervisión del personal. Uno también es responsable de proteger de todo daño al personal y de advertirles y capacitarlos si algún peligro físico o de otro tipo es parte de sus labores.

Responsabilidad con los participantes: Uno es responsable de tratar durante toda la vida del programa de proveer los mejores y más efectivos servicios. Esto quiere decir que constantemente se debe investigar para encontrar mejores métodos e ideas, prestar atención a las respuestas de los participantes, construir en base a los éxitos del programa, aprender a admitir y corregir las debilidades de éste. También se es responsable de respetar los derechos de los participantes y de tratar a todos con el debido respeto, no solamente como participantes del programa, sino también como seres humanos.

Responsabilidad con la comunidad: Se es responsable de tratar de entender y asistir las necesidades de la comunidad, de ser receptivo a las actitudes y opiniones de la comunidad (sin comprometer la misión o filosofía de la organización o proyecto) y de tratar, a través de la intervención, de mejorar en alguna forma la calidad de vida tanto de los participantes del programa como de la comunidad en su totalidad.

Basado en:

http://ctb.ku.edu/es/tabla-de-contenidos/analizar/elegir-y-adaptar-intervenciones-comunitarias/asuntos-eticos/principal

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Confidencialidad

El ámbito de trabajo de los profesionales de AP es reducido, y ademas como el propio nombre de la especialidad indica, somos los médicos de la familia. Y también del vecino, del primo, etc... Y no solo eso, sino que si además trabajamos en localidades de tamaño medio es muy posible que gran parte del personal sean vecinos de la propia localidad (celadores, administrativos, auxiliares, enfermería, médicos y también el personal de limpieza del centro).

En nuestras consultas vecinas hay compañeros pasando consulta ante pacientes que pueden ser conocidos del que esta dentro de la nuestra y oír la conversación que mantenemos, en las sala de reuniones del centro de salud se comentan casos clínicos o situaciones comprometidas de algunos pacientes y hay que tener en cuenta quien nos esta escuchando. Hay familiares que nos solicitan información sobre pacientes sin que estos esten presentes

Esa es la parte sencilla, que tan solo con ser precavidos y tener presentes esas relaciones y quien es el dueño de la información, son fáciles de evitar. Pero ¿que ocurre cuando nos encontramos ante un conflicto que enfrenta a dos de nuestros pacientes?. Vamos a poner un caso y espero reflexiones en vuestros comentarios que después recopilaremos y analizaremos para dar respuesta en la próxima entrada:

"Se trata de un paciente de 45 años, camionero de profesión que se dedica a realizar viajes de larga distancia, con periodos largos fuera de su domicilio. está casado con dos hijos Su mujer también es paciente nuestra y es quien acude habitualmente a la consulta para solicitar alguna analítica de control del marido y ver sus resultados, así como recetas puntuales ya que los horarios de el  son poco compatibles con nuestra consulta.

En esta ocasión acude solo a la consulta y nos refiere que mantiene ocasionalmente relaciones extra-matrimoniales en sus viajes y que recientemente ha descubierto que una de estas parejas, siempre diferentes aunque localizables ha dado positivo en la prueba del VIH, por lo que nos solicita la realización de la prueba.

En su caso el resultado es positivo y se le plantea que seria necesario realizar un cribado de todos sus contactos sexuales, comenzando por su mujer, además de la utilización de medios de protección y los controles que precise la infección en su caso.

El paciente acepta informar a los contactos extra-maritales, pero no así a su mujer, comentando además que tampoco utilizará preservativo en sus relaciones ya que nunca lo ha usado y eso despertaría sospechas. 

Ante esta respuesta se le plantea que su mujer tambien es nuestra paciente y que si no es el quien informa a lo mejor nos vemos obligados a informarla nosotros y el nos responde amenazandonos con una denuncia por vulneración de la confidencialidad"

Se plantean varias preguntas ante este caso que podríamos resumir en dos:

• ¿La confidencialidad es absoluta o hay supuestos en los que estamos obligados o podemos vulnerarla?

• ¿Cual debe ser nuestra actitud con este paciente?

 

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de IT en embarazadas.

Todos aquellos profesionales que trabajamos en Atención Primaria nos encontramos frecuentemente en nuestras consultas mujeres embarazadas sin patologías asociadas que solicitan la baja laboral, algo socialmente normalizado y que parece ser obligación de los médicos. Cada vez son menos los embarazos que llegan a los últimos días

Son casos en los que se pone al médico entre la espada y la pared, ya que habitualmente las  mujeres acuden muy angustiadas y preocupadas a nuestras consultas y que en caso de negarnos parece que vayamos a ser responsables de los daños que le puedan ocurrir supuestamente al bebe que esta en camino.

 Habitualmente son casos en los que por las características de su trabajo las mutuas no contemplan el permiso por Riesgo Laboral durante el embarazo, ya que desempeñan su actividad en puestos de bajo riesgo. Entre los casos más habituales que nos encontramos están profesoras, personal sanitario, dependientas de comercios pequeños. En otros casos el problema esta en el desplazamiento hasta el lugar de trabajo ya que a medida que aumenta el perímetro abdominal los viajes son cada vez más pesados.

Desde el punto de vista ético enfrentamos la empatia del médico y la creencia generalizada de que la prestaciones sociales en nuestro país no cubren suficientemente el embarazo, con la justicia, ya que no son todas las embarazadas las que solicitan la baja y por tanto estamos creando desigualdades de forma indirecta, favoreciendo a la persona que más se “queja” y perjudicando a aquellas más prudentes, y por otro lado no podemos olvidar que en parte de los casos el diagnóstico utilizado es “falso” o al menos muy forzado para una IT con lo que  estamos actuando en contra de la legislación vigente.

Vistos los argumentos expuesto en el párrafo anterior parece claro cual debe ser nuestra actuación en estos casos, teniendo en cuenta que se ha de individualizar cada situación.

En primer lugar hemos de remitir a la embarazada a la Mutua de trabajo para que hagan una valoración del Riesgo Laboral y que en caso de existir sean ellos quienes se hagan cargo del permiso correspondiente, lo que además supone un beneficio para la embarazada ya que cobraría el 100% del sueldo durante ese periodo, cosa que no ocurre con una IT. En otros casos se encargarán de gestionar ellos mismos un cambio de puesto de trabajo que disminuya los riesgos y la sintomatología.

En los casos que este supuesto no se cumpla, y teniendo en cuenta los argumentos éticos citados anteriormente, documentos como el citado a continuación nos pueden servir de apoyo a la hora de tomar la decisión.

Documento de la SEGO: ORIENTACIONESPARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO LABORAL Y LA INCAPACIDAD TEMPORAL DURANTE EL EMBARAZO

Como reflexión última, hemos de considerar que nuestra “ligereza” para conceder esas bajas hace que la sociedad no se plantee presionar a los gobiernos para un cambio en la política de prestaciones sociales durante el embarazo, ya que no llegan a sentir la necesidad pues su médico de cabecera se encarga de suplementarlo, aunque bordeando la legalidad.

INEM y el médico de Atención Primaria

En esta ocasión me gustaría plantear un caso real y reciente de la consulta pero por desgracia cada vez más frecuente.

Se trata de un paciente de mediana edad con múltiples patologías graves mal controladas  (por dejadez del propio paciente), sin trabajo desde hace años y con escasas posibilidades dada su situación y el estado del mercado laboral de conseguirlo.

Tras cuatro años en paro actualmente recibe la ayuda de algo más de cuatrocientos euros. Como condición para recibirla debe acudir todos los meses a las oficinas del INEM para firmar y confirmar así su situación. Al parecer, hace dos meses se le “olvidó” firmar y al acudir posteriormente a las oficinas del INEM, le explican que al no haber firmado en el periodo correspondiente, no cobrará ese mes, pero tampoco el resto de meses de la ayuda que tenia concedida durante un año y que además pierde la antigüedad acumulada por lo que tardará varios años en poder volver a cobrar ese tipo de ayudas. Así mismo el funcionario  correspondiente le explica al paciente, que si aporta una baja médica del periodo en el que tenía que haber firmado (doce días del mes de octubre) todo quedará solucionado y recuperará todos sus derechos.

Y aquí me encuentro al paciente en mi consulta, solicitándome una baja “falsa” ya que ese es el único ingreso de su familia con mujer y dos hijos y mi negación supone que no tendrán dinero ni para comer. (”Acudiré a su consulta a pedirle dinero para comer cada mes”, me dice el paciente). Por supuesto no existe en la Historia Clínica ningún contacto en el periodo necesario que me permita justificar una enfermedad concreta en ese momento, aunque es de sobra conocido por mi parte que la situación general del paciente es mala.

No es el primer caso que acude a mi consulta en esta situación y es obvio que la legislación es muy clara en este sentido, pero ¿cual debe ser nuestra respuesta en este caso y similares?

Esperamos vuestros comentarios hasta una próxima entrada en la que intentaremos aportar alguna respuesta

CUESTIONARIO DE REFLEXIÓN SOBRE NUESTRA ÉTICA PROFESIONAL

Nuestra compañera Vicenta nos recuerda que no está de más que de vez en cuando nos planteemos nuestra profesionalidad. Os propone que os respondais a las siguinetes preguntas:

• ¿Cuál es tu actitud hacia las personas que solicitan tu servicio profesional, pacientes y familiares? ¿Crees que al recibirlos perciben que vas a atenderles como ellos esperan? ¿Se siente bien acogidos? ¿Suelen salir satisfechos de tu consulta?

• ¿Respetas la confidencialidad? ¿Desvelas a familiares de tus pacientes datos íntimos o privados? ¿Eres cuidadoso/a con los comentarios que haces sobre tus pacientes con el resto del equipo o en tu ámbito privado?

• ¿Distribuyes tu tiempo de forma justa entre los pacientes? ¿Das más al que más necesita o al que pide más? ¿o al que mejor te cae?

• ¿Cómo te llevas con tus compañeros médicos? ¿Te comunicas con ellos? ¿Les respetas y te sientes respetado por ellos? ¿Compartís vuestras preocupaciones y vuestros conocimientos? ¿Hacéis sesiones clínicas? ¿Os reunís para organizaros?

• ¿Cómo te relacionas con el personal de enfermería de tu equipo AP?

• ¿Cuál es tu actitud hacia auxiliares de enfermería, administrativos/as, celadores/as?

• ¿Cómo te comportas con el personal de limpieza, conductores de ambulancia...?

• ¿Cómo ves a los otros especialistas?

• ¿Cuál es tu actitud hacia los órganos directivos?

• ¿Cómo crees que todas estas personas –pacientes, familiares, personal sanitario y no sanitario, directivos- te ven?:

• Como una autoridad, como un/a compañero/a, como un/a experto/a, como un/a amigo/a, como una persona a su servicio.

• Simpático/a, serio/a, agradable, antipático/a, distante, próximo, paternal, trabajador/a, vago/a, competente, incompetente.

• ¿Estás conforme con esta imagen que crees que tienen de ti?

• ¿Cumples tu horario? ¿Cuál es? ¿Por la mañana llegas  a tu centro de trabajo a la hora establecida? ¿A mediodía abandonas tu centro de trabajo a la hora establecida? 

• Si no lo cumples ¿porqué?

• Si lo cumples ¿cómo te sientes haciéndolo?

• Si permaneces más tiempo del establecido ¿por qué? ¿Cómo te sientes?

 

• ¿Crees que eres un/a buen/a profesional?
  
  
  ¿En qué consiste serlo para ti?
  
  
  ¿Dedicas un tiempo a tu formación? ¿Procuras estar al día?
  
  
  ¿Estás conforme con la relación que tienes con la industria farmacéutica y sus delegados? ¿Cómo influyen en tus prescripciones? ¿Contrastas su información con la de otros medios?
  
  
  En conclusión ¿estás conforme con tu forma de trabajar?, ¿te avergüenzas de algo? ¿Crees que puedes mejorar algún aspecto? Si es así ¡ánimo y a por ello!

Conflictos éticos frecuentes en AP: Paciente dificil II.

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Este es el caso que dejamos pendiente de resolver en la entrada anterior.

No encontramos ante una paciente con una alta frecuentación a la consulta, un carácter difícil y una relación médico-paciente deteriorada por las demandas continuas y no resueltas de la paciente.

Desde el punto de vista de los valores en conflicto podemos destacar:

-autonomía: el ejercicio de la profesión sanitaria entendido desde las demandas del paciente y su capacidad para ser él quien decida la conducta a seguir. Esto no implica que el médico se vea obligado a realizar procedimientos que vayan en contra de la lex artis (es decir de los conocimientos científicos vigentes en el momento de la actuación). Además habría que analizar si la paciente es competente para ser ella quien tome las decisiones sobre su salud, ya que debería ser capaz de comprender la información que se le transmita y en base a ella tomar una decisión argumentada sobre sus preferencias de tratamiento.

-deber de no abandono: este no es uno de los principios clásicos de la bioética pero si uno de los valores fundamentales en la Atención Primaria, ya que en muchas ocasiones nosotros somos el último recurso de este tipo de pacientes antes de la exclusión social completa y una dejación en nuestras funciones (aunque parezca estar completamente justificado) tiene graves consecuencias en su salud.

-relación médico-paciente: valor fundamental (aunque casi podríamos llamarlo tesoro) del que disponemos en la AP a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es la base sobre la que se asienta nuestro trabajo de años con los pacientes, permitiendo que estos lleguen a confiar en nuestros juicios por encima del de nuestros compañeros de otras especialidades aunque nuestros pronunciamientos sean  contrarios en alguna ocasión

Por tanto y en base a lo comentado hasta ahora y una vez descartada la existencia de alguna patología asociada que justifique a atención, ¿cual debe ser nuestra actitud en este caso? Como ya hemos comentado debemos huir de los cursos de acción mas extremos, que en este caso podrían ser enviar a la paciente a urgencias ante cada demanda no justificada que realice o bien solicitar por nuestra parte un cambio de médico para esta paciente, pasando así el problema a otro compañero. Si olvidamos estas dos opciones, ¿existe algún camino intermedio?

-Profundizar en las demandas ocultas: en la mayoría de casos como estos lo que nos encontramos es ante una situación de demandas ocultas o conflictos no verbalizados. Debemos hablar con la paciente e intentar averiguar su situación familiar, conocer el motivo de sus continuas llamadas de atención. Habitualmente si a las personas se les concede la oportunidad de hablar acaban expresando sus preocupaciones o problemas. En ocasiones es un conflicto familiar y son llamadas de atención, en otras ocasiones es debido a una mala relación médico-paciente por un conflicto no resuelto en el pasado y que se ha enquistado dañando la relación.

-Buscar ayuda de servicios sociales para  estudiar dinámica familiar o proporcionar recursos que puedan ayudar a disminuir la s demandas de la paciente.

-Establecer programa de visitas pactado con la paciente, con más tiempo por visita ya que serán programadas y no "urgentes", que disminuya las visitas a demanda, ya que la paciente al saber que su médico o enfermera acudirán a visitarla en los próximos días o semanas y le dedicaran más tiempo en muchos casos preferirá esperar a esa visita como esta demostrado en múltiples estudios sobre programas de atención domiciliaria.

 Estos son algunos de los posibles cursos de acción intermedios que podríamos llevar a cabo y que seguro que nos proporcionarían mejores resultados que nuestra actitud más  habitual. 

Y recordar finalmente la importancia de no poner "etiquetas" a los pacientes.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de pacientes conflictivos o hiperfrecuentadores

En todas las consultas  de profesionales sanitarios nos encontramos en ocasiones con pacientes que acuden con excesiva frecuencia sin un motivo claro que lo justifique (hiperfrecuentadores) o pacientes que habitualmente nos plantean conflictos, ya sea por desconfianza, por agresividad o simplemente por mala relación personal por incompatibilidad de carácter.

Existen estudios que cifran la prevalencia de estos pacientes entre el 1-3%, pero que debido a la alta frecuentación vendría a suponer un 10% de todos nuestros actos.  Todos podemos identificar esos pacientes, aquellos que cuando observas el listado de pacientes citados para ese día empiezan a entrarte sudores, que se mantienen hasta el momento de la visita y continúan un rato después.

El manejo de estos pacientes en la Atención Especializada es muy diferente ya que la relación es habitualmente limitada en el tiempo. En cambio en AP la relación con estos pacientes puede durar años, lo que obliga al profesional a cuidar especialmente todos los aspectos éticos de una relación probablemente difícil.

A lo largo de los años he observado múltiples formas de intentar solucionar el problema como por ejemplo rotación obligatoria de estos pacientes entre los diferentes compañeros del Centro de Salud, pero este tipo de soluciones normalmente acaban en abandono de los pacientes ya que como dentro de poco cambiará nadie se implica realmente en su tratamiento

Tendemos a poner etiquetas a ese tipo de pacientes (“protestón”,”broncas”, “hiperdemandante”, etc.) y eso dificulta sobremanera tratar de forma correcta las patologías que presente o sus causas ocultas ya que en la visita normalmente no escuchamos al paciente sino que solo pensamos en como acabar pronto y sin un nuevo conflicto.

Por ello debemos hacer un esfuerzo antes de cada visita en olvidar esas etiquetas y volver a empezar de nuevo, intentando ver de forma global al paciente e intentar identificar cual es la fuente de los conflictos, o si hay un motivo oculto para la hiperfrecuentación.

Como en entradas anteriores de esta serie ilustraremos el tema con un caso clínico que analizaremos en próximas entradas

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “ no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: manejo de Incapacidad Temporal II

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.

—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.

 Este es un caso muy frecuente en las consultas. Puede que leyendo el enunciado pensemos "no hay ningún conflicto, se le da el alta y ya está" pero deberíamos reflexionar sobre lo que ocurre realmente en estas situaciones.

En primer lugar el paciente ha llegado a estar 31 semanas y media de baja por una lumbalgia, cuya duración estimada es de no mas de dos semanas. ¿Por qué? Posiblemente se le dio un tratamiento con AINES y reposo que no dio resultado por lo que tras Rx sin alteraciones se remitió a Traumatología o a Rehabilitación para completar estudio y/o tratamiento. Tras varias semanas de espera para la primera visita se le solicitarían pruebas para completar estudio y se recomienda rehabilitación. Conclusión, al menos tres o cuatro meses de baja y eso en el mejor de los casos. Si el paciente refiere que sigue con dolor es difícil darle el alta y enviarle a trabajar por lo que en ocasiones se espera a recibir una propuesta de alta de la mutua de trabajo o del inspector que nos sirva de apoyo a nuestra argumentación

Entrarían en conflicto valores como la justicia, ya que los recursos económicos utilizados en este caso no estarán disponibles para otro, frente a valores más intangibles como la relación médico-paciente, que a mi modo de ver es uno de los valores fundamentales de los que dispone un médico de Atención Primaria para atender a sus pacientes.

¿Como resolveríamos este caso si el paciente nos plantea un conflicto al plantearle el alta? En primer lugar recordemos lo importante que es la empatía y la capacidad de comunicación. Deberíamos intentar entender que estamos ante una persona que lleva varios meses en casa y que acudía a nuestra consulta recoger un nuevo parte para continuar de baja y de repente se encuentra con que al día siguiente debe ir a trabajar. Por ello sería interesante pactar unos días más de baja para emitir alta en la próxima visita y planteándola como un periodo de prueba.

Yendo más allá del caso que nos ocupa se deberían buscar soluciones para evitar este tipo de situaciones. Sin valorar si todas las altas de las mutuas son procedentes, si que es claro que los procesos controlados por Mutuas son mucho más cortos que los controlados por los médicos de la Seguridad Social. ¿Por qué? Son médicos que atienden el proceso agudo y no las patologías crónicas del paciente y que por ello su relación médico-paciente no ha de ser tan estrecha, lo que permite plantear situaciones de conflicto sin deteriorar la percepción del paciente de  futuros diagnósticos o tratamientos. Por tanto quizás seria bueno que una vez que el médico de AP emite la baja médica fuesen las mutuas o inspectores de la Seguridad Social los que se encargasen de controlar el proceso y adelantar las diferentes pruebas o tratamientos

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.

Unos  días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En este caso lo más destacable es que la operación a la que se va a someter el paciente está considerada como operación de estética y no por enfermedad, por lo que en esos casos la Incapacidad Temporal no esta contemplada por la legislación actual y aunque es claro que el paciente no podrá trabajar en los días posteriores deberá realizarse la operación en su periodo vacacional o pedir días de permiso a la empresa, pero en ningún caso deberíamos realizar la baja.

La situación seria diferente si como consecuencia de la operación apareciesen complicaciones, ya que en ese caso procedíamos a emitir la baja por enfermedad común.