I Jornada Interdepartamental de Comités de Bioética de Castellón

El pasado 11 de mayo se celebró en Castellón la I Jornada Interdepartamental de Comités de Bioetica de Castellón, que tuvieron como tema central la relación entre la Bioética y la Atención Primaria con la participación de la coordinadora del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, entre otros destacados ponentes.

A continuación os adjuntamos un resumen de los aspectos más destacados que se trataron en las distintas ponencias.

Resumen

Entrada elaborada por: Jesús García Ruiz-Rozas

Sanidad e incentivos

Tras las recientes polémicas desatadas por los artículos publicados sobre los incentivos a los sanitarios dedicados a los trasplantes se nos plantea avanzar más allá en el tema. Como ejemplo citamos el artículo de Tribuna del periódico El Pais “Trasplantes o la fabricación del éxito” ( http://elpais.com/elpais/2016/01/14/opinion/1452798928_402406.html)

Mucha gente ha opinado sobre la conveniencia o no de los “grandes” incentivos que reciben los equipos implicados en los trasplantes, personal sanitario que no está incluido en esos equipos se ha mostrado en contra de las cifras que se manejan, clasificándolas como  exageradas y poco éticas, facilitadoras de conductas inapropiadas por parte de los profesionales que son capaces de “forzar” a una familia a donar los órganos de un fallecido con tal de cobrar tan suculentos incentivos. Pero como  decía antes, podemos contemplar el tema aún más en profundidad, olvidando la crítica a la ONT y si el modelo español merece o no el reconocimiento que recibe o tiene puntos mejorables y centrarnos en el punto de los incentivos en la sanidad.

Por ello planteamos la siguiente pregunta ¿Es ético que un médico reciba incentivos por realizar su trabajo conforme a unos determinados criterios?

Para responder a la pregunta existen varias guías en la literatura que intentan aportar luz a un tema escabroso y que a muchos médicos no gusta tratar abiertamente. Entre otras:

• Ética de los incentivos a profesionales sanitarios: de la Fundación Ciencias de la Salud
• Declaración del comité de bioética de Aragón

¿Como buscar respuestas a un tema que provoca respuestas encendidas?

En primer lugar definiendo que son incentivos y cuales son sus objetivos. Los incentivos según la RAE son “estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía con el fin de elevar la producción y mejorar los rendimientos”. Lo que no dice la definición es que deban ser económicos siempre ni que vayan condicionados al ahorro económico.

Encontramos incentivos por parte de las administraciones al personal sanitario por disminuir costos, por aumentar productividad, por calidad en el trabajo desempeñado, por antigüedad o permanencia en el puesto.

Este tipo de incentivos buscan mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios sanitarios públicos, intentando premiar a aquellos profesionales que realizan mejor su trabajo con respecto a los que peor lo hacen. La dificultad en este tipo de incentivos es encontrar unos indicadores de calidad fiables que permitan evaluar el trabajo del personal sanitario sin centrarse exclusivamente en la capacidad de ahorro económico. Se ha intentado por medio de la “carrera profesional” que premia a los trabajadores mejor cualificados, con poco éxito en cuanto a su aplicación en la mayor parte de los casos, se han intentado sistemas de productividad mixtos que intentan premiar el grado de cumplimiento de objetivos económicos fijados por las administraciones  junto con indicadores de calidad en la atención al paciente sin que en ninguno de los casos el sistema o su aplicación haya sido considerada exitosa por todas las partes implicadas.

Desde el  punto de vista ético el principio ético implicado es el de justicia, que en el caso de la asistencia pública ha de ser el de justicia distributiva. Dado que no todas las personas trabajan del mismo modo, ni son igual de eficaces y eficientes en su actividad, es lógico que la retribución sea proporcional a lo que hacen y cada trabajador reciba una retribución por objetivos.  Por tanto los incentivos no son intrínsecamente malos, pero tienen que establecerse de modo que premien la buena práctica, y no el ahorro sin más. Es decir, los incentivos en si no se pueden considerar “éticamente malos” (si es que ese término existe) la dificultad se encuentra en encontrar un sistema de aplicación adecuado al ámbito sanitario que conjugue el reconocimiento de los profesionales que realizan su trabajo de forma “correcta” con los intereses de la administración pública de ajuste en el gasto debido a la escasez de recursos.

También encontramos incentivos por parte de la industria farmacéutica (generalmente en especies, ya sea en forma de costear asistencia a congresos, material médico, cursos de formación) con objeto de fomentar y promocionar el uso de determinados fármacos. Esta práctica alcanzó unos niveles que desde el punto de vista ético eran intolerables y desde hace años se encuentra regulada por la legislación y el “Código de buenas prácticas de la Industria Farmaceútica” . Los límites éticos en este caso son bastante más estrechos y se justifican habitualmente por el alto coste de la formación médica de postgrado. La formación de los médicos está en constante evolución y las últimas novedades se presentan en congresos a los que la asistencia no es barata. Las revistas médicas tampoco lo son y los cursos de actualización en muchos casos son sufragados por los laboratorios farmaceúticos. Ahora bien, ¿es la única forma de formarse de la que disponen los médicos en la actualidad? Pues en la era de internet, obviamente no, y los médicos que evitan el “depender” de los laboratorios para su formación cada vez es mayor y el esfuerzo para el control de los abusos y la proporcionalidad de los recursos destinados por los laboratorios en la promoción cada vez está más controlada.

Por todo ello podemos considerar que los incentivos no son malos independientemente de su cuantía, ni pervierten el sistema, pudiendo incluso llegar a mejorarlo, la dificultad consiste en encontrar un sistema de incentivos “ético” que premie el buen desempeño de las funciones, no solo desde el punto de vista de ahorro económico sino también en calidad de atención al paciente, adecuación a la buena praxis, trabajo en equipo, capacidad profesional y otros criterios como capacidad docente (formación de nuevos profesionales), investigación e innovación y que premie a los profesionales de una forma proporcional, de acuerdo con la citada justicia distributiva, sin menoscabar los recursos destinados a la atención de los pacientes pero garantizando unos profesionales satisfechos con la calidad de su trabajo y satisfechos por su valoración social y económica.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Programas de intervención comunitaria

Las actividades comunitarias forman parte de la especialidad. Una parte que en muchos casos se encuentra bastante abandonada pero que también implica una serie de aspectos éticos importantes. El siguiente texto intenta tratar la mayoría de ellos de una forma general, aportando unas guías básicas que nos sirvan de orientación

Podemos comenzar limitando qué aspectos de las intervenciones comunitarias precisan de un análisis ético y entre ellas encontramos las que se refieren al tratamiento de las personas,  la información, el dinero y las acciones generales o iniciativas de los trabajadores y organizaciones, inclusive cuando no tratan directamente con la comunidad.

CONFIDENCIALIDAD.

Probablemente el más popular de los temas de ética es el que las comunicaciones e información recibida por parte de los participantes en el curso de una intervención comunitaria o programa (incluyendo conversaciones, documentos escritos o grabados, notas, resultados de exámenes, etc.) sean mantenidos de manera confidencial.  Las responsabilidades legales del programa en esta área pueden variar, pero como regla general la confidencialidad es la mejor política, porque protege a los participantes y a la organización de la indebida invasión de la privacidad y establece un lazo de confianza entre el participante y el programa; dependiendo del tipo de programa, la posición de sus integrantes y las necesidades de los participantes, la confidencialidad puede abarcar un amplio rango de posibilidades:

• Nadie sino el individuo que trabaja con un participante en particular, tendrá acceso a información o a documentos sin el debido permiso.  A este nivel de confidencialidad, los documentos y notas son generalmente mantenidos bajo llave y los documentos computarizados deben ser protegidos por códigos electrónicos o contraseñas.
• La información es confidencial dentro del programa, pero puede ser compartida entre el personal para propósitos de consulta y para prestar un mejor servicio a los participantes. Por ejemplo: los maestros de un programa de alfabetismo para adultos pueden deliberar sobre un estudiante con una discapacidad de aprendizaje o con un problema.

• La información es confidencial dentro del programa o con un integrante del personal en particular, pero puede ser compartida con el personal de otros programas en los cuales el participante esté involucrado, bien sea para mejorar los servicios recibidos por éste o para contribuir con otro tipo de base de datos de la organización. Este sistema  requiere que los participantes estén informados sobre el mismo desde el principio y que firmen un consentimiento informado.
• La información es confidencial dentro del programa, pero es presentada a las fuentes de financiamiento como documentación de los servicios prestados. Debe quedar claro para los participantes  y estos deben firmar un consentimiento informado
• La información no es confidencial o sólo es confidencial bajo ciertas circunstancias.Frecuentemente en estos casos, la participación implica un acuerdo de compartir registros e información y puede inclusive ser un registro de tipo público.

En todas las circunstancias, el tratamiento ético  y legal de los participantes exige que éstos sean informados sobre las políticas de confidencialidad del programa. En la mayoría de los casos los participantes pueden decidir no participar si no están contentos con esas políticas. En el caso de participación obligatoria exigida por los jueces (programas de reinserción o servicios a la comunidad), los participantes estarán igualmente informados. Todo esto nos lleva a los siguientes dos temas que se entrelazan con la confidencialidad y entre ellos: Consentimiento y divulgación.

CONSENTIMIENTO.

Muy relacionado con el apartado anterior, en realidad existen tres caras del consentimiento: los participantes del programa otorgan permiso al personal del programa para compartir sus registros e información con otros con el propósito de recibir un servicio,  los participantes otorgan un permiso informado para someterse a un servicio médico en particular u otros servicios, tratamiento, investigación o condiciones del programa y por último los miembros de la comunidad otorgan permiso para el lugar u operación de una intervención en su vecindario.

• Consentimiento de compartir la información. Como se comenta en el apartado anterior sobre la confidencialidad, la mayoría de los registros e información de los participantes recopilada por el personal del programa puede compartirse solamente con el consentimiento del participante. En general, este consentimiento consiste en un formulario estándar firmado por el participante, en el cual otorga permiso al programa en el cual estuvo o está actualmente registrado para compartir su información con otra organización en la cual él también estuvo o está inscrito. En algunos programas, un participante podría firmar una forma general en el momento de admisión, pero una forma por separado normalmente es necesaria para cada caso en particular que requiera el compartir información fuera del programa. Debe quedar claro la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento y la manera de hacerlo.
• Consentimiento informado para servicios, tratamiento, investigación. En algunas situaciones, los servicios podrían ser significativamente diferentes de las expectativas de los participantes (por ejemplo el ser requerido a iniciar un tratamiento en una clínica de rehabilitación [por drogadicción] como resultado de una psicoterapia). En otros casos, por ejemplo, diagnósticos médicos que no son expectativas “normales”. Una tercera posibilidad involucra a los participantes inscritos en una intervención comunitaria que también es un caso de estudio.  En cualquiera de estos ejemplos, la práctica ética exige que las personas estén completamente informadas y que puedan hacer cualquier pregunta y recibir respuestas acerca del asunto en el que van a estar incluidos. Una forma de consentimiento informada es generalmente el vehículo por el cual los participantes otorgan su permiso para participar en estas intervenciones.

• Consentimiento de la comunidad. Es difícil marcar límites en este asunto o encontrar una ética estándar absoluta, ¿Es éticamente necesario conseguir el consentimiento de un vecindario para colocar una residencia de rehabilitación o un albergue para los que no tienen hogar, por ejemplo? ¿Qué pasaría si los vecinos pensaran: “No en mi patio trasero”?  ¿Se necesita el consentimiento de un grupo, de su presidente o director para encuestar a sus integrantes? ¿Es necesario el consentimiento de la mayoría de los miembros de un programa de empleo para jóvenes para imponer una política libre de drogas y alcohol?. Aunque sea difícil marcar una pauta general si que parece bastante razonable contar con el consentimiento y apoyo de la mayor parte de la comunidad a la que se dirige el programa, ya que sino es así, este probablemente tenga poco futuro o alcance bastante poco éxito. Si que es necesario desde el punto de vista legal el consentimiento y los permisos escritos de las autoridades competentes antes de iniciar cualquier programa comunitario

DIVULGACIÓN.

Como el consentimiento, la divulgación en este contexto tiene más de un significado.

• Divulgación de las condiciones del programa en donde los participantes están inmersos: Políticas del programa sobre confidencialidad, qué tipo de servicios están disponibles y qué tipo no, algún tipo de limitación de tiempo en el programa, si tendrá algún costo, etc. Los participantes tienen derecho a saber si formarán parte de un estudio de investigación si participan en el programa y a entender el propósito de este estudio, como ya se explicó anteriormente.

• Divulgación de la información del participante a otros individuos, agencias, etc.: Las reglas aquí son esencialmente las mismas de la confidencialidad: la información, puede solamente ser divulgada con el permiso del participante. Las excepciones a esta regla tienen que ser dadas a conocer a los participantes cuando empiezan el programa, para que puedan decidir si vale la pena perder su privacidad o anonimato al recibir los servicios.

• Divulgación - por parte del programa y por parte de los individuos afectados- de algún conflicto de interés que el programa represente para cualquier empleado o integrante de la junta directiva: La divulgación aquí se refiere a informar acerca de individuos que representen conflictos potenciales para el programa u organización y acerca de  algún programa que represente conflictos potenciales para los patrocinadores y otras partes interesadas. Este apartado es obligatorio en todo documento de consentimiento y debe constar en el proyecto presentado a las autoridades al inicio del programa. Se explica con detalle más adelante.

COMPETENCIA.

Al ofrecer cualquier tipo de servicios, una organización está esencialmente aceptando un contrato con los participantes para hacer el trabajo que dice que va a hacer. Implícito en ese contrato está que aquellos que realizan la labor y la organización como una totalidad son competentes para alcanzar sus metas bajo circunstancias razonables.

Es obvio que ningún programa o individuo tendrá éxito en un 100% de las veces. Los participantes pueden no estar listos (como ejemplo, sólo hace falta ver los índices de fracaso a largo plazo que tienen mucho de los programas de prevención de consumo de drogas o alcohol) o poner resistencia al programa en el que están inscritos. Algunas intervenciones comunitarias pueden tener éxito menos de la mitad de las veces, y eso puede ser lo más que se puede lograr. Sin embargo, independientemente del índice de éxito, los participantes y la comunidad tienen derecho a esperar que el programa sepa lo que está haciendo y que haga su mayor y más honesto esfuerzo para proveer servicios efectivos. Esto quiere decir que los servicios comunitarios necesitan ser ofrecidos por personas que son competentes en lo que hacen.

La competencia significa más que simplemente tener la capacitación y la experiencia adecuadas, una organización competente contrata personal también competente, provee supervisión, capacita a su personal y hace todo lo que puede para asegurar que los servicios que ofrece son los mejores disponibles.

CONFLICTO DE INTERESES

Un conflicto de intereses es una situación en la cual el interés personal de alguien (financiero, político, profesional, social, sexual, familiar, etc.) podría influenciar su juicio o sus acciones en una decisión financiera o de otro tipo al efectuar su trabajo o en sus relaciones con los participantes. En las intervenciones comunitarias los conflictos de intereses pueden cambiar (para desventaja de la comunidad) cómo se lleva a cabo un programa y cómo se emplean sus fondos.

Los conflictos de intereses son virtualmente poco éticos, a tal punto que la mera apariencia de posible  conflicto de este tipo necesita ser evitada a toda costa.

Si uno se encuentra en una situación como ésta, la solución ética apunta en dos direcciones:

• Presentarla a quien necesite saberla, por ejemplo, el empleador, un patrocinador, la comunidad, el participante con quien se está trabajando y discutir las posibles soluciones.
• Eliminar la situación conflictiva. Dependiendo de la situación, las soluciones podrían incluir el negarse a formar parte de una decisión en particular, rechazar el financiamiento proveniente de un recurso en particular, terminar labores con un determinado participante e inclusive cambiar de trabajo.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS GENERALES.

El comportamiento ético en una intervención comunitaria no consiste simplemente seguir un código deontológico, significa esforzarse activamente por hacer lo que es correcto para los participantes y para la comunidad y tratar a todos (participantes, personal, patrocinadores, la comunidad en su totalidad) de una manera ética. Se asumen un cierto número de responsabilidades:

Responsabilidad con los patrocinadores y el manejo de fondos: La organización es fiscalmente responsable de usar los fondos apropiadamente y de tratar de hacer lo que prometió que haría cuando recibió el dinero.

Responsabilidad con los miembros del personal: Uno es responsable de asegurarse de que todos sean tratados con justicia en todas las operaciones del programa,de que todos tengan una razonable cantidad de control sobre su propio trabajo y de que todos tengan la oportunidad de continuar desarrollando sus destrezas y efectividad a través del desarrollo y/o la supervisión del personal. Uno también es responsable de proteger de todo daño al personal y de advertirles y capacitarlos si algún peligro físico o de otro tipo es parte de sus labores.

Responsabilidad con los participantes: Uno es responsable de tratar durante toda la vida del programa de proveer los mejores y más efectivos servicios. Esto quiere decir que constantemente se debe investigar para encontrar mejores métodos e ideas, prestar atención a las respuestas de los participantes, construir en base a los éxitos del programa, aprender a admitir y corregir las debilidades de éste. También se es responsable de respetar los derechos de los participantes y de tratar a todos con el debido respeto, no solamente como participantes del programa, sino también como seres humanos.

Responsabilidad con la comunidad: Se es responsable de tratar de entender y asistir las necesidades de la comunidad, de ser receptivo a las actitudes y opiniones de la comunidad (sin comprometer la misión o filosofía de la organización o proyecto) y de tratar, a través de la intervención, de mejorar en alguna forma la calidad de vida tanto de los participantes del programa como de la comunidad en su totalidad.

Basado en:

http://ctb.ku.edu/es/tabla-de-contenidos/analizar/elegir-y-adaptar-intervenciones-comunitarias/asuntos-eticos/principal

Adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico en cuidados paliativos

Os recomendamos hoy un interesante artículo sobre los cuidados paliativosy uno de sus aspectos éticos más complejos. Hasta donde llegamos para diagnosticar o tratar a un enfermo en esta situación.

 El autor plantea un leve pero importante cambio en los términos que utilizamos habitualmente en estos casos. No hablemos de Limitación sino de Adecuación, es decir a "realizar las acciones tanto diagnósticas como terapéuticas que esten acordes con la situación en la que se encuentre el paciente en ese momento"

Podeís leer el artículo completo en el siguiente enlace: "Adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapeútico en cuidados paliativos"

Bioética y cine: "Johnny cogió su fusil"

"Es terrible, dentro de mi, estoy gritando como un animal acorralado. Pero nadie me hace caso.
Si tuviera brazos, podría matarme.
Si tuviera piernas podría correr.
Si tuviera voz, podría hablar, y mi voz me haría compañía. Podría pedir ayuda. Pero no puedo hacer nada, nada, nadie oye mis gritos, y sin embargo tengo que hacer algo por que no sé, no sé cómo podré seguir viviendo así."

Esta es una de las terribles reflexiones  de un joven combatiente de la 1 ª Guerra Mundial que  se encuentra en un hospital tras ser herido por una bomba, debido a que no puede hablar, escuchar ni ver, también tiene los brazos y las piernas amputados. A través de los recuerdos entre el pasado y el presente del protagonista, el espectador se va enterando de la vida anterior al accidente y de la recuperación de la conciencia del protagonista, así como sus esfuerzos para recuperar el sentido de la vida y la posibilidad de comunicación en su estado.

Impactante la primera imagen de los médicos:





Dramática, desasosegante e interesante película, que  desde el punto de vista de la bioética nos invita a reflexionar sobre:

• Adaptación a los cambios; proceso de duelo
• Discapacidad y autonomía
• Religión y salud
• Investigación
• Relaciones interpersonales; comunicación
• Sistema sanitario
• Profesionalismo
• Derechos humanos y eutanasia; principios bioéticos
• Rol de la enfermería; autonomía enfermera

La “desilusión” de los jóvenes

Me gustaría en este momento recordar esa entrada de hace casi un año titulada “La ilusión de los jóvenes”

Era una entrada basada en la esperanza, en que una generación llegaba con ansias de aprender y aportar una nueva visión para volver a llevar nuestra Medicina de Familia a aquellos años 80 en los que parecía que el futuro era de nuestra especialidad.

Bien, después de unos meses puedo decir que ha sido la realidad la que se ha impuesto y ha dado al traste con esas esperanzas.

Tras unos meses de intenso trabajo, de proyectos nuevos, de actividades comunitarias, de interesantes historias personales con muchos pacientes, la realidad de consultas sobrecargadas a pesar de una gestión adecuada, de mucho papeleo y poco tiempo para dedicar a las personas que realmente lo necesitan, ha impuesto su ley y ha demostrado a estos jóvenes que el idealismo es muy bonito y esta muy bien cuidarlo y mantenerlo a lo largo de la vida, pero que la realidad de la Atención Primaria en España es otra.

Resultado: renuncia a la especialidad y ya que no puedo llegar a realizarme desde el punto de vista humanista con la Atención Primaria, me buscaré una especialidad que me ofrezca otro tipo de”emociones”.

Y yo creo que ahí esta la clave, en fomentar y profundizar en el desarrollo humanista y ético de nuestra especialidad. Tenemos muchas ventajas sobre el resto, accesibilidad, continuidad en los cuidados, acceso a los domicilios y la realidad social de los pacientes, posibilidad de implicarnos en la población desde el punto de vista comunitario pero por múltiples circunstancias la mayoría de nosotros no las aprovechamos y eso nos hace ser unos médicos vulgares, con poco que ofrecer a esas nuevas generaciones.

Un médico de familia que por cualquier motivo renuncia a su desarrollo humanista en el ejercicio de su especialidad tiene poco atractivo que ofrecer a los jóvenes. Salvamos pocas vidas con acciones llenas de adrenalina (aunque muchas con un poco de educación sanitaria), pocos pacientes nos consideran héroes (pero todos acuden a consultarnos lo que esos héroes no les ha explicado).

En unos días llega una nueva generación. Volveremos a pelar por mantener esa ilusión y que esta vez no se pierda por el camino. Hay algunos que aún no hemos perdido el idealismo a pesar de los años y seguimos confiando en que con el ejemplo y la ilusión al final lo conseguiremos.

Hemos leido en ... bioética: "Medicina y Bioética: ¿Qué significa ser un buen médico? "

En esta ocasión me gustaria recomendaros un artículo publicado en la "Revista de  bioética y derecho" del Observatori de bioética i dret publicado a finales del año pasado  y que nos habla sobre que significa ser un buen médico en nuestra sociedad actual.

El resumen del artículo:

"Efectividad, afectividad, cortesía, respeto a la autonomía del paciente, eficiencia, compromiso con la sociedad, respeto al código deontológico, compromiso con el progreso de la ciencia médica y con latransmisión de conocimientos, habilidades y actitudes y compromiso con la profesión son, junto con la actitud de anteponer los intereses del paciente y de la salud pública a los propios, los principales valores de la profesión y constituyen los principales elementos del denominado contrato social, cuya presencia o ausencia han de guiar el juicio que pueda hacerse a cerca de la mayor o menor bondad de un profesional médico" 

Os recomiendo la lectura completa del artículo  aqui

Mas reflexiones sobre la muerte. Exit International

Después de las últimas entradas del blog sobre el momento de la muerte y la visión de conocidos autores sobre el momento del tránsito, os propongo un ejercicio de reflexión.

Supongo que muchos conoceréis la asociación "Exit International" y su labor en diferentes países en pro del suicidio asistido. Para conocer parte de su trabajo os recomiendo el documental "Exit... una salida" del cual os dejo el enlace por si no lo conocéis, ya que aunque antiguo no deja de ser interesante.

Tras el documental os recomiendo que os detengáis en su página web. Y aquí es donde viene el ejercicio de reflexión. Encontramos en ella múltiples e interesantes reflexiones, pero lo que más chocante resulta desde nuestro país y su legislación, es la sección de tienda, en la que encontramos libros y material que nos orientan sobre como suicidarnos. Os recomiendo revisar la página y esperamos vuestras reflexiones en el blog.

Sanciones a los médicos de Atención primaria: Prescripción inducida

En los últimos meses estamos observando un aumento de los expedientes abiertos a compañeros por parte de los servicios de Inspección y Farmacia, no tan solo en nuestro ámbito autonómico de trabajo, sino también a nivel nacional.

Por supuesto hay casos justificados de mala praxis etc, pero hay otros que quizás no lo son tanto y es en los que me gustaría centrarme. Principalmente en aquellos basados en la prescripción inducida por “especialistas” no adscritos a la sanidad pública por parte de médicos de Atención Primaria.

Es cierto que existe un decreto elaborado por la Conselleria de Sanitat que prohíbe la realización dentro de la sanidad pública de recetas prescritas fuera de su ámbito ya sea por especialistas hospitalarios como por médicos de Atención Primaria. Si nos atenemos a la redacción exacta del artículo del correspondiente decreto, es cierto que si realizamos una receta en nuestra consulta de un medicamento recomendado por otro médico de fuera de la sanidad pública estamos cometiendo una falta administrativa y nos exponemos a la correspondiente sanción, pero...¿las normativas han de aplicarse al pie de la letra o interpretar el espíritu de la ley?.

Entendemos todos que aquel médico que en la consulta privada utiliza recetas de la sanidad pública esta cometiendo una infracción y que desde el punto de vista ético es totalmente inaceptable ya que esta utilizando unos recursos públicos, ya de por si limitados, para obtener un beneficio propio.

Pero ¿es el mismo caso el del médico de Atención Primaria que en el curso de la atención a un paciente se encuentra con una lista de espera “inaceptable” y este decide acudir a una consulta privada, en la que es valorado en pocos días y recibe una recomendación de tratamiento que consideramos correcta y apropiada para la pato logia diagnosticada? ¿O el del paciente con una patología psiquiátrica y que por no existir empatía con los psiquiatras de la sanidad pública o precisar un tiempo de consulta más prolongado del que estos le pueden ofrecer decide finalmente acudir a un psiquiatra privado con el que presenta una clara mejoría y buen control pero que le pauta una medicación que solicita a su médico de Atención Primaria?

Es obvio que estos dos casos no tienen nada que ver con el anterior y que el objetivo del médico no es un beneficio personal, sino el bien del paciente

Desde el punto de vista de la práctica médica es una prescripción inducida que el médico según su criterio puede asumir como correcta o no y si consideramos que se puede condenar al médico de AP por realizar prescripciones inducidas el sistema sanitario español tiene un problema serio, ya que en estos momentos son mayoría los especialistas que no realizan sus propias prescripciones por el periodo completo de tratamiento y son los médicos de AP los que las asumen como propias repitiendo esos tratamientos. Por tanto ¿que diferencia hay desde el punto de vista práctico de quién provenga la prescripción y más en casos concretos como los que he citado anteriormente?.

Es cierto que quien acude a un médico privado ha de asumir que ese proceso devenga unos gastos que ha de asumir como son las consultas, pruebas complementarias y tratamientos y que no puede ser la norma el realizar esas prescripciones dentro del sistema público, pero ¿no debemos admitir excepciones y hemos de sancionar al médico en todos los caso?. Porque en ese caso tampoco deberíamos admitir excepciones en la prescripción inducida venga de quien venga y sea cual sea la situación que la produzca...

Ha llegado a mis manos el pliego de descargo de una de las sanciones impuestas por estas situaciónes y, con el consentimiento de la persona sancionada, creo que merece la pena transcribir parte de los argumentos expuestos y lo que este tipo de situaciones pueden conseguir en algunos grandes profesionales de la Atención Primaria que por desgracia se ven envueltos en un expediente de este tipo:

“Toda mi vida quise ser médico. Siempre me movió la posibilidad de ayudar o sanar a las personas. Y cuando llegó el momento de escoger especialidad, lo tuve claro: medicina de familia, que ofrecía la posibilidad de, además de trabajar con todas las disciplinas, mantener el contacto con los pacientes a lo largo del tiempo, sus familiares y entorno, siguiendo el modelo biopsicosocial, es decir, aplicando lo que se denomina la atención integral de la Atención Primaria de Salud, que abarca las esferas biológica, psicológica y social, que condicionan los problemas de salud del individuo, no actuando de modo independiente, sino interaccionando entre ellos.

Y así fui descubriendo en el día a día, que la empatía, la confianza, la confidencia, la comunicación, la humanización son aspectos fundamentales en nuestra labor como médicos, para llegar a ese nivel de relación en que uno no está por encima del otro, sino al mismo nivel, uno poseyendo los conocimientos para acordar con el otro el mejor beneficio de éste, incrustándose de esta manera los principios por los que se rige la bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Nunca pensé que llegaría el momento en que dejaría de ilusionarme, de motivarme por seguir evolucionando y creciendo en este trabajo. Pero se ha producido ahora, con toda esta causa iniciada hace ya unos meses.

Me gustaría poder decir que este proceso no es justo ni fiel al resto de mi vida profesional. Ojalá se pudiera tomar en consideración si ha habido otros errores, excesos de confianza, quejas, imprudencias, negligencias. Pero entiendo que esto no tiene ningún valor ante un análisis frío de unos hechos, los cuales en ningún momento han buscado el perjuicio de la paciente, sino más bien, su bienestar.

...

2 – Considerando que en la valoración del principio de beneficencia y entrando en la resolución de un conflicto ético, es decir, qué consecuencia tiene si hago una acción, y qué sucede si no la hago, el beneficio para la paciente es netamente positivo. Estamos hablando entre riesgo de adicción y riesgo de autolisis.

...

En atención a lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la singularidad del contacto clínico con los paciente psiquiátricos, que condiciona qué profesionales les resultan empáticos y quienes no, y dónde acuden y a quienes para solicitar ayuda, teniendo presente que ese vínculo no debe ser roto en ninguna circunstancia, y menos en situación de riesgo vital...”

Financiación de medicamentos por la sanidad pública española: ¿Un problema nuevo?

Uno de los temas recurrentes de la bioética en Atención Primaria es el uso racional de medicamentos, ya que nos vemos continuamente sometidos a presiones desde múltiples frentes. La administración nos presiona para no recetar ciertos medicamentos que ellos mismos han aprobado, los laboratorios intentan influir con sus múltiples y diferentes actividades promocionales y los pacientes nos "solicitan" que les prescribamos ciertos fámacos que "han oido que son muy buenos para lo que ellos tienen"

En este sentido y a modo de reflexión me gustaría compartir con vosotros este artículo relacionado con un tema tan de moda en estos momentos y que aporta unas reflexiones interesantes.

Reflexiones sobre la medicina del próximo año

Dandole vueltas a como resumir las sensaciones que nos deja este año y que es lo que nos ilusiona para el próximo he encontrado esta magnífica entrada de Juan Simó en su blog que creo que merece la pena ser difundida y comentada.

http://saluddineroy.blogspot.com.es/2014/12/con-un-espiritu-de-autorresponsabilidad.html

Y así mismo hacernos eco de una bonita y esperanzadora iniciativa de otro de los luchadores de la Atención Primaria, Rafael de Pablo, uno de los impulsores de la "Plataforma Diez Minutos".

 

"Otra Medicina de Famila es posible y en el 2015 lo vamos conseguir. 
Cargados de ilusión ¿quien nos va a parar?"

 

Grandes personajes de la bioética: Hoy conocemos a Edmun Pellegrino y su teoria sobre la metamorfosis de la bioética

Edmund Pellegrino (Newark, 22 de junio de 1920 - 13 de junio de 2013) fue un médico y profesor universitario estadounidense, especialista en bioética.
El Dr. Pellegrino fue profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown. También fue director del Consejo de Bioética del presidente de los Estados Unidos y miembro del American College of Physicians, de la American Association for the Advancement of Science, del Instituto de Medicina de la National Academy of Sciences, de la Pontificia Academia para la Vida; tenía más de cuarenta doctorados honoris causa, y recibió el Premio Benjamin Rush de la American Medical Association, y el Premio Abraham Flexner de la Association of American Medical Colleges.
En 2004, Pellegrino fue nombrado para el Comité Internacional de Bioética de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), que es el único órgano consultivo en el seno del sistema de las Naciones Unidas que participa en la reflexión sobre las implicaciones éticas de los avances en las ciencias de la vida.
A lo largo de su carrera, el Dr. Pellegrino siguió viendo pacientes en su consulta clínica, enseñando a los estudiantes de medicina, internos y residentes, y haciendo investigación. Desde su jubilación en 2000, el Dr. Pellegrino se mantuvo en Georgetown, continuó escribiendo, enseñando medicina y bioética, y participando en los servicios clínicos regulares.


 Recientemente ha llegado a mis manos un excelente resumen de su teoria sobre la evolución de la bioética en estos años que adjunto a continuación  para invitar a la reflexión:

"Etapas de la metamorfosis de la ética médica según el autor.

La visión de Pellegrino de estas cuatro etapas es la de un médico como refiere él mismo y no la de un filósofo, pero la de un médico abierto a la reflexión crítica sobre asuntos médicos, un médico fuertemente atraído por los modelos tradicionales y clásicos de la ética normativa.
El autor refiere cuatro etapas fundamentales:

• Una primera que caracteriza como largo y tranquilo período en que la tradición hipocrática, enriquecida a lo largo de los siglos por el estoicismo, tradiciones religiosas, entendido como algo dado y que prevaleció hasta casi 1960 (cuando el autor comienza a enseñar esta disciplina)
• Una segunda etapa a mediados de los años 60, etapa de investigaciones filosóficas, de teorías morales basadas en principios que comienzan a transformar la ética médica.
• Una tercera etapa que según el autor está llegando a su final en la actualidad y que el denomina ¨antiprincipalismo¨, es decir teorías morales que compiten unas con otras desafiando la primacía de los principios.
• Una cuarta etapa que según Pellegrino comienza ahora, etapa de crisis en que los conflictos conceptuales y el escepticismo en filosofía moral ponen en jaque la idea misma de una ética universal y normativa en la medicina.

El término metamorfosis es utilizado en este artículo como metáfora, como dispositivo heurístico y no se le debe equiparar al modelo biológico que implica el progreso de una etapa de larva a la madurez. Uno de los puntos en disputa es precisamente en qué consiste la madurez en ética médica.
Pellegrino plantea que la medicina sufre cambios, fragmentación, institucionalización y sobre todo despersonalización del cuidado de la salud y por ello crece el número y complejidad de los problemas en ética médica, según va creciendo la tecnología médica, nos enfrentamos a nuevos desafíos para los valores tradicionales.
Según el autor apareció la duda acerca de los fundamentos morales tradicionales de la sociedad en general, y la medicina en particular, pero además crece la demanda de modelos alternativos para la enseñanza y práctica de la ética medica. Vuelve a reiterar el autor la importancia de la evolución filosófica en lo que respecta a valores humanos y confiere gran importancia a la evolución filosófica desde Rossnla con su teoría de principios de prima facie, seguido de Beauchamp y Childress con los principios de ética biomédica y explica la correspondencia entre estas teorías con las obligaciones hipocráticas, para hacerlo más explícito el autor ejemplifica que hay dos principios de prima facie que son la beneficencia y la no maleficencia idénticos a las obligaciones hipocráticas de hacer el bien y con respecto a la autonomía y la justicia el autor refiere que la primera se ha entendido mal y se ha confundido con la no beneficencia y que esta contradecía la ética tradicional de Hipócrates centrada en el paternalismo. Lo más actual respecto a la autonomía se relaciona con el consentimiento informado y muchos profesionales que se dedican a la práctica clínica no están convencidos de la legitimidad de la autonomía como principio primario, temen que su absolutización llegue a desplazar el buen juicio del médico o estimule el despejo moral del médico o que este se vuelva en contra del bien del paciente.
Respecto al principio de justicia, el más remoto a Hipócrates, que se centra en el bien del paciente y no en bien de la sociedad, la justicia entra a jugar su papel sobre todo en relación a los deberes forenses del médico y en la actualidad este principio cobra más fuerza cuando son más grandes las disparidades en la distribución del cuidado de la salud. Pellegrino plantea que cada vez aumenta la posibilidad de que el médico se transforme en agente de metas fiscales o sociales, más que en agente cuya responsabilidad es cada paciente
El Doctor Pellegrino atribuye a la responsabilidad médica un papel primordial y siente la necesidad de buscar alternativas para la ética médica basada en principios, y vuelve a alertar que la metamorfosis en ética médica ha sido rápida y profunda, pero no ha llegado al fin.
Reconoce que es algo problemático la influencia de estas teorías en el futuro de la ética médica; pero plantea:
"Claro está que en la próxima década los médicos que han adecuado sus pensamientos a los cuatro principios, tendrán que discernir el lugar que corresponde a cada alternativa propuesta…"
Tendrán que decidir si el principalismo puede y debe sobrevivir, en que forma y en que medidas las opciones de alternativas deben suplementarlo o reemplazarlo.
Para el autor es fundamental analizar el periodo de antiprincipalismo y las críticas que hacen al respecto diferentes estudiosos y llega a la conclusión que los principios sobrevivirán pero no en la forma actual, no se mantendrán incólume, pero a pesar de sus limitaciones no desaparecerán y para fundamentar esto Pellegrino plantea:

1. En cualquier sistema ético hay implícitamente "Principio" es decir, fuentes fundamentales de los cuales derivamos las pautas para la acción: deberes y reglas, y pone el ejemplo de la ética hipocrática basada en la virtud, su juramento proveía de pautas que consistían en reglas y principios específicos.
2. Cualquier teoría que se presente como alternativa al principalismo tendrá a su vez severas limitaciones. El doctor Pellegrino plantea además que los principios no son incompatibles con otras teorías lo que hay que ir de principios universales a las decisiones morales singulares y luego volver a ellos lo cual se demuestra a través de las teorías que compiten con el principalismo, esas teorías son:
   
   • Teoría de la Virtud: Por sí sola no provee de pautas suficientemente claras para la acción, es demasiado privada y susceptible de funciones personales de la virtud o de la persona virtuosa. La virtud de la comunidad de valores que sustentan su práctica. Respecto a la virtud el doctor señala que es una teoría implícita y dominante de la Ética Medica tradicional hasta comienzo de los años 30
   • Teoría del cuidado solícito: La ética del cuidado solícito, esta sujeta también a la fundamentación en principios o una regla para construir una pauta confiable al momento de tomar decisiones específicas.
   • Teoría de la casuística, el doctor Pellegrino ubica su aparición desde la época medieval, se basa en la búsqueda de casos concretos y singulares que son ejemplos obvios de un principio en los que exista consenso generalizado o total para después desplazarse a casos más dudosos. Esta Teoría trata de evitar enfrentamiento con el pluralismo moral de la sociedad contemporánea .La casuística puede funcionar como método para el análisis de casos particulares, pero no provee una pauta confiable ni en la teoría ni en la práctica moral.
   Todas estas Teorías, con sus alternativas y limitaciones, pueden enriquecer cualquier teoría de la Ética Médica; pero ninguna es independiente de los principios, reglas y obligaciones.
   Es necesario una infraestructura filosófica comprensiva que sostenga la Ética Médica, capaz de ligar las grandes tradiciones morales con los principios, reglas y también con el nuevo énfasis en la psicología moral, en las condiciones actuales es cosa difícil por el estado deplorable de la filosofía y de la ética contemporánea donde hay grandes dosis de nihilismo y escepticismo y respecto a esto Pellegrino pone como ejemplo a Nietsche quien plantea que la idea de una verdad única es una ilusión…, o la occidentalización de la Ética Medica que ha remplazado a la ética hipocrática.
   El doctor Pellegrino plantea que la tesis de los cuatro principios proporciona ventajas si ellos se fundan en la realidad de la relación médico paciente y en esto ha contribuido la bioética clínica, no agotada y que provee la investigación empírica y las valoraciones que toda teoría ética necesita si no desea legitimar prácticas que distorsionan la realidad y la relación médico paciente.
   Para finalizar su trabajo el Dr. precisa que no está en absoluto clara la continua metamorfosis de la Ética Médica en los años próximos, pero médicos y profesionales de la salud deberán familiarizarse con los giros de la filosofía moral contemporánea si quieren influir en la transformación de la Ética de la profesión. Para ello será necesario dialogar con los filósofos morales y esto alimentará a todos y proporcionará análisis y decisiones morales cada más correctas."

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos56/etica-edmund-pellegrino/etica-edmund-pellegrino2.shtml#ixzz3L9KRM3BW

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Confidencialidad

El ámbito de trabajo de los profesionales de AP es reducido, y ademas como el propio nombre de la especialidad indica, somos los médicos de la familia. Y también del vecino, del primo, etc... Y no solo eso, sino que si además trabajamos en localidades de tamaño medio es muy posible que gran parte del personal sean vecinos de la propia localidad (celadores, administrativos, auxiliares, enfermería, médicos y también el personal de limpieza del centro).

En nuestras consultas vecinas hay compañeros pasando consulta ante pacientes que pueden ser conocidos del que esta dentro de la nuestra y oír la conversación que mantenemos, en las sala de reuniones del centro de salud se comentan casos clínicos o situaciones comprometidas de algunos pacientes y hay que tener en cuenta quien nos esta escuchando. Hay familiares que nos solicitan información sobre pacientes sin que estos esten presentes

Esa es la parte sencilla, que tan solo con ser precavidos y tener presentes esas relaciones y quien es el dueño de la información, son fáciles de evitar. Pero ¿que ocurre cuando nos encontramos ante un conflicto que enfrenta a dos de nuestros pacientes?. Vamos a poner un caso y espero reflexiones en vuestros comentarios que después recopilaremos y analizaremos para dar respuesta en la próxima entrada:

"Se trata de un paciente de 45 años, camionero de profesión que se dedica a realizar viajes de larga distancia, con periodos largos fuera de su domicilio. está casado con dos hijos Su mujer también es paciente nuestra y es quien acude habitualmente a la consulta para solicitar alguna analítica de control del marido y ver sus resultados, así como recetas puntuales ya que los horarios de el  son poco compatibles con nuestra consulta.

En esta ocasión acude solo a la consulta y nos refiere que mantiene ocasionalmente relaciones extra-matrimoniales en sus viajes y que recientemente ha descubierto que una de estas parejas, siempre diferentes aunque localizables ha dado positivo en la prueba del VIH, por lo que nos solicita la realización de la prueba.

En su caso el resultado es positivo y se le plantea que seria necesario realizar un cribado de todos sus contactos sexuales, comenzando por su mujer, además de la utilización de medios de protección y los controles que precise la infección en su caso.

El paciente acepta informar a los contactos extra-maritales, pero no así a su mujer, comentando además que tampoco utilizará preservativo en sus relaciones ya que nunca lo ha usado y eso despertaría sospechas. 

Ante esta respuesta se le plantea que su mujer tambien es nuestra paciente y que si no es el quien informa a lo mejor nos vemos obligados a informarla nosotros y el nos responde amenazandonos con una denuncia por vulneración de la confidencialidad"

Se plantean varias preguntas ante este caso que podríamos resumir en dos:

• ¿La confidencialidad es absoluta o hay supuestos en los que estamos obligados o podemos vulnerarla?

• ¿Cual debe ser nuestra actitud con este paciente?

 

Ética de la prescripción: Medicamentos psiquiatricos

Todos los médicos de Atención Primaria atendemos cada día a gran número de pacientes con patologia psiquiátrica, aunque quizas no sea el termino más exacto. Definirlo como patología psiquiatrica ya condiciona en cierta manera nuestra actuación. ¿Son estados de ánimo normales dentro de las diferencias experiencias vitales de cada persona? ¿Són enfermedades que requieren un tratamiento?

Este debate que cada vez es más público y que ha adquirido mayores dimensiones tras algunos cambios de criterio , al menos discutibles del DSM-V, es resumido y tratado desde una óptica conciliadora por Allen Frances en el artículo "Guerra civil en la psiquiatria. ¿Hay posibilidad de acuerdo?" que traducen en una de sus últimas entradas nuestros compañeros del blog Nogracias.

Ya que supongo que no todos conoceis el blog aprovecho para recomendarlo y de paso introducir el debate de los fármacos psiquiatricos en nuestro blog.

Allen Frances es Psiquiatra y presidió el grupo de trabajo del DSM-IV.

Reflexiones sobre el blog tras 100 entradas

Llegamos con esta a las 100 entradas en el blog en un periodo de menos de dos años.

Lo que comenzó como una propuesta casual en una reunión del grupo de bioética de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria con el objetivo de difundir la documentación de la que disponíamos y ponerla al alcance de nuestros compañeros, se ha convertido, junto con las diferentes jornadas y cursos en los que participamos, en la principal vía de comunicación de nuestras inquietudes, reflexiones y trabajos.

Viendo la evolución del número de visitas creemos que progresivamente vamos consiguiendo ese objetivo un poco más ambicioso de difundir nuestros conocimientos en bioética y poner en valor tanto la importancia de la Atención Primaria (AP) en el desarrollo de la bioética como la importancia de esta en la labor diaria de los profesionales de AP.

Hemos descubierto por el camino que mantener un blog con una frecuencia de entradas aceptable y de un mínimo de calidad , mientras se “lucha” por mantener una calidad en la atención de nuestros pacientes y una actitud ética para con ellos y nuestros compañeros en un ambiente laboral cada vez más sobrecargado de trabajo, no es fácil y queremos mostrar desde aquí nuestra admiración por aquellos que llevan años haciéndolo y difundiendo generosamente sus conocimientos en la red. Hemos comprendido también lo real que llega a ser la certera entrada de Enrique Gavilán en su ya extinto blog “El Nido del Gavilan”. Pero de momento, seguiremos luchando.

Como objetivo principal para el futuro del blog nos marcamos conseguir aumentar la participación y la interacción, ya que siempre es mucho más interesante una entrada con comentarios, en la que tanto el autor de la entrada como los lectores aprenden más de las reflexiones que se plantean que de la propia entrada, ya que estas entradas nunca pretenden ser lecciones magistrales sino fuentes de reflexión. Otro punto a desarrollar y mejorar, es el apartado “foro de debate” que pasará a llamarse “consultas” para que todos aquellos que deseen hacer alguna consulta sobre un tema concreto, cualquier duda o propuesta de tema a tratar en el blog, tengan dos vías para realizarlas, una de forma privada vía e-mail y otra de forma más pública en la citada pestaña.

Recalcar finalmente nuestros objetivos fundamentales:

• Trabajar para difundir y fomentar actitudes éticas entre los profesionales de Atención Primaria.
• Aportar la visión de la Atención Primaria sobre los principales dilemas éticos de nuestra profesión.
  
  
  
  
  
  

Formación Pregrado en bioética

Hace años que soy responsable de la formación en bioética de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente de Castellón. Su formación esta articulada en cuatro seminarios presenciales repartidos a lo largo de los diferentes años de formación y una serie de trabajos a realizar con sus tutores en los centros de salud.

Todos los años comienzo el taller de los R1 preguntado por su nivel previo de conocimientos en bioética y no deja de sorprenderme que la respuesta continue siendo la misma a pesar del paso de los años. El porcentaje de residentes que han seguido algún tipo de curso o asignatura durante la formación pregrado es bajísimo, menor del 10% y practicamente siempre con asignaturas optativas o seminarios breves.

La información que transmiten nuestros residentes es que la bioética no forma parte de su formación, ni de forma transversal en asignaturas específicas en algún momento de la carrear ni tampoco longitudinal, integrada en las diferentes asignaturas, por lo que es dificil conseguir que en la formación postgrado se le llegue a otorgar la importancia real que tiene en nuestro quehacer diário.

En una búsqueda bibliográfica a traves de internet no se han encontrado artículos que  reflejen la situación actual de la formación en bioética en nuestras facultades y que puedan confirmar esa visión que nos ofrecen nuestros residentes, aunque si existen múltiples artículos y herramientas que ofrecen recursos e incluso programas completos para desarrollar esa formación. Merece la pena destacar dos de ellos:

• Existe una herramienta, el Programa de Base de Estudios sobre Bioética, que es un documento elaborado por un comité de expertos constituido por la UNESCO con el objeto de aportar una estructura que sea la base para la construcción de programas de educación en bioética, especialmente en el grado académico. 

         

Programa de Base de Estudios sobre Bioética - Parte 1: Programa temático. Programa de Educación en ética. UNESCO, 2008.

Programa de Base de Estudios sobre Bioética - Parte 2: Materiales de Estudio. Programa de Educación en ética. UNESCO.

• Aprendizaje práctico de la bioética en el pregrado: objetivos, herramientas docentes y metodología
  
  

  Azucena Couceiro Vidal

  Educación médica, ISSN 1575-1813, Vol. 15, Nº. 2, 2012, págs. 79-87
  
  En este atículo la autora nos ofrece una guia de tallada sobre como articular la formación en bioética en el pregrado. Divide la formación en dos niveles, bioética básica y bioética clínica, ofreciendo objetivos, material de apoyo y casos clínicos sobre los que trabajar en cada etapa.