INEM y el médico de Atención Primaria

En esta ocasión me gustaría plantear un caso real y reciente de la consulta pero por desgracia cada vez más frecuente.

Se trata de un paciente de mediana edad con múltiples patologías graves mal controladas  (por dejadez del propio paciente), sin trabajo desde hace años y con escasas posibilidades dada su situación y el estado del mercado laboral de conseguirlo.

Tras cuatro años en paro actualmente recibe la ayuda de algo más de cuatrocientos euros. Como condición para recibirla debe acudir todos los meses a las oficinas del INEM para firmar y confirmar así su situación. Al parecer, hace dos meses se le “olvidó” firmar y al acudir posteriormente a las oficinas del INEM, le explican que al no haber firmado en el periodo correspondiente, no cobrará ese mes, pero tampoco el resto de meses de la ayuda que tenia concedida durante un año y que además pierde la antigüedad acumulada por lo que tardará varios años en poder volver a cobrar ese tipo de ayudas. Así mismo el funcionario  correspondiente le explica al paciente, que si aporta una baja médica del periodo en el que tenía que haber firmado (doce días del mes de octubre) todo quedará solucionado y recuperará todos sus derechos.

Y aquí me encuentro al paciente en mi consulta, solicitándome una baja “falsa” ya que ese es el único ingreso de su familia con mujer y dos hijos y mi negación supone que no tendrán dinero ni para comer. (”Acudiré a su consulta a pedirle dinero para comer cada mes”, me dice el paciente). Por supuesto no existe en la Historia Clínica ningún contacto en el periodo necesario que me permita justificar una enfermedad concreta en ese momento, aunque es de sobra conocido por mi parte que la situación general del paciente es mala.

No es el primer caso que acude a mi consulta en esta situación y es obvio que la legislación es muy clara en este sentido, pero ¿cual debe ser nuestra respuesta en este caso y similares?

Esperamos vuestros comentarios hasta una próxima entrada en la que intentaremos aportar alguna respuesta

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de pacientes conflictivos o hiperfrecuentadores

En todas las consultas  de profesionales sanitarios nos encontramos en ocasiones con pacientes que acuden con excesiva frecuencia sin un motivo claro que lo justifique (hiperfrecuentadores) o pacientes que habitualmente nos plantean conflictos, ya sea por desconfianza, por agresividad o simplemente por mala relación personal por incompatibilidad de carácter.

Existen estudios que cifran la prevalencia de estos pacientes entre el 1-3%, pero que debido a la alta frecuentación vendría a suponer un 10% de todos nuestros actos.  Todos podemos identificar esos pacientes, aquellos que cuando observas el listado de pacientes citados para ese día empiezan a entrarte sudores, que se mantienen hasta el momento de la visita y continúan un rato después.

El manejo de estos pacientes en la Atención Especializada es muy diferente ya que la relación es habitualmente limitada en el tiempo. En cambio en AP la relación con estos pacientes puede durar años, lo que obliga al profesional a cuidar especialmente todos los aspectos éticos de una relación probablemente difícil.

A lo largo de los años he observado múltiples formas de intentar solucionar el problema como por ejemplo rotación obligatoria de estos pacientes entre los diferentes compañeros del Centro de Salud, pero este tipo de soluciones normalmente acaban en abandono de los pacientes ya que como dentro de poco cambiará nadie se implica realmente en su tratamiento

Tendemos a poner etiquetas a ese tipo de pacientes (“protestón”,”broncas”, “hiperdemandante”, etc.) y eso dificulta sobremanera tratar de forma correcta las patologías que presente o sus causas ocultas ya que en la visita normalmente no escuchamos al paciente sino que solo pensamos en como acabar pronto y sin un nuevo conflicto.

Por ello debemos hacer un esfuerzo antes de cada visita en olvidar esas etiquetas y volver a empezar de nuevo, intentando ver de forma global al paciente e intentar identificar cual es la fuente de los conflictos, o si hay un motivo oculto para la hiperfrecuentación.

Como en entradas anteriores de esta serie ilustraremos el tema con un caso clínico que analizaremos en próximas entradas

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “ no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de Incapacidad Temporal

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Siguiendo con el repaso a los conflictos éticos más frecuentes en nuestras consultas de AP, tocamos hoy  el tema de las bajas médicas (IT).

El médico de Atención Primaria en muchos casos se ve convertido en policía o juez que debe valorar la justificación o no de un proceso de IT con las consecuencias que esto conlleva, económicas y personales, tanto para el paciente como para la sociedad. Entran en conflicto valores como la justicia social y la limitación de recursos frente a los derechos de los pacientes y son los profesionales de AP quienes deben juzgar donde se encuentran los límites. 

Nos encontramos con muchos casos en los que las IT se alargan más de lo debido, ya sea por el colapso de las consultas de especializada que retrasan las citas y la realización de las diferentes pruebas o tratamientos más de lo debido (rehabilitación, cirugías,...) o pacientes en los que no se objetiva patología o ya se ha resuelto, pero no aceptan recibir el alta ya que no se sienten capacitados para reincorporarse al trabajo. O por el lado contrario pacientes que según nuestro criterio no se encuentran en condiciones de reincorporarse y los servicios de inspección p proceden a dar al alta. Estas situaciones suponen una frecuente fuente de conflictos que pone en riesgo la relación médico-paciente, además de los aspectos citados anteriormente.

Exponemos a continuación dos casos que pueden servir de ejemplo:

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.
—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.
 

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.
—Unos días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En próximas entradas reflexionaremos sobre los dos casos.

 

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Uso racional de medicamentos II

Aportaremos hoy posibles soluciones al caso de la entrada anterior. Para ello en primer lugar recordaremos el método de resolución de conflictos más utilizado por nosotros. Hay muchos, pero creemos que en AP este es el más práctico y más difundido en España:

Consta de seis pasos:

1. Detección del conflicto ético: No hay caso si no hay conflicto y no para todos una situación llega a ser un conflicto.
2. Identificación de los Principios y valores implicados en el caso
3. Identificar cursos de acción extremos: para eliminarlos, ya que como dice la frase "la virtud esta en la moderación" y por desgracia si actuamos sin pensar lo más normal es que nos decantemos por uno de los extremos.
4. Buscar cursos de acción prudentes
5. Deliberación
6. Decisión y valoración del resultado

Volviendo al caso de Juan de la entrada anterior y comenzando por el segundo paso

Principios y valores implicados:

En este caso enfrentaríamos el principio de justicia (utilizamos recursos no necesarios) frente al de autonomía (entendiendo como autonomía el atender las demandas del paciente), aunque la clave estaría en saber si el paciente es realmente autónomo para solicitar el tratamiento. Podríamos considerar que el paciente no es autónomo ya que no dispone de toda la información necesaria para solicitar que se le recete el tratamiento (efectos, secundarios, recomendaciones de las diferentes guías clínicas, etc.)

Por otro lado enfrentamos el posible efecto beneficioso (beneficencia) de usar el fármaco (disminución del riesgo cardiovascular) frente al riesgo de efectos secundarios (no maleficencia)

Y otro valor más a considerar en este caso es la relación médico-paciente, herramienta fundamental en nuestro trabajo y que puede quedar rota para siempre.

Cursos de acción extremos: 

-Recetar el fármaco solicitado por el paciente sin plantear objeciones
-Negarnos ha hacer la receta y recomendar un cambio de médico ya que en nuestra consulta quien decide los tratamientos somos nosotros y no estamos dispuestos a tolerar esos comportamientos

Cursos de acción prudentes:

-Solicitar analítica para confirmar resultados.

-Entregar dossier con información extraída de guías y prospectos del fármaco

-Pactar periodo de prueba con hipolipemiantes dietéticos

-Recetar fármaco alternativo, el más coste-efectivo según guías clínicas.

Deliberación

Quizás en este caso el curso de acción óptimo seria como en la mayoría de las ocasiones una combinación de varios.

No siempre los resultados de las analíticas laborales se confirman dado que no siempre son en ayunas ni se extraen en las mejores condiciones por lo que en primer lugar debemos confirmarlo. Podemos aprovechar para informar al paciente de los lugares donde puede obtener información fidedigna sobre las dislipemias y explicar los efectos secundaros de los fármacos.

En una segunda visita y suponiendo que se confirmen los resultados y que el paciente ya tenga la información para poder decidir de forma autónoma deberíamos volver a explicar la conveniencia de la modificación de estilos de vida y pactar el periodo de prueba con hipolipemiantes dietéticos.

En caso que lo anterior no funcione y en un intento de preservar la relación médico paciente podríamos intentar recetar una estatina alternativa, advirtiendo siempre del riesgo de efectos secundarios en un tratamiento no obligatorio, o según cual sea el tipo de paciente que tenemos delante negarnos ha hacer la receta, sabiendo que eso condicionará visitas futuras.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Uso racional de medicamentos I

Iniciamos con esta una serie de entradas centradas en revisar cuales son los principales conflictos éticos que nos encontramos en las consultas de Atención Primaria y cuales son sus aspectos fundamentales. Intentaremos ilustrar cada conflictos con un caso que sirva como ejemplo de cual es el conflicto y como podemos enfrentarnos a ellos.

Comenzaremos en primer lugar por el llamado "uso racional de medicamentos". Cada día en nuestras consultas los profesionales de AP recetamos cientos de medicamentos, con lo que eso implica a nivel de costes, tanto para la administración como para los pacientes, y  efectos de esos medicamentos sobre los pacientes, tanto beneficiosos como perjudiciales.

Nosotros, como encargados de firmar las recetas, nos encontramos en el centro de varios frentes, con las presiones de la administración (en ocasiones justificadas y en otras no) para ahorrar dinero y disminuir el gasto, las presiones de los laboratorios como ya se ha comentado en entradas anteriores con los comerciales en los centros de salud y sus diferentes métodos de promoción y finalmente las presiones de los propios pacientes  solicitando recetas de determinados medicamentos.



Además de esto nos enfrentamos a frecuentes conflictos por la prescripción derivada, ya sea por profesionales de la medicina privada como por especialistas de la propia administración que no realizan sus prescripciones y remiten al paciente a nuestras consultas para que actuemos como secretarios. La ley deja bastante claro que no podemos hacer recetas de especialistas privados y que cada profesional ha de asumir sus propias prescripciones sin remitir al paciente a otros, pero cada caso es diferente y debemos valorar como resolvemos cada situación de forma individualizada.


Esta situación hace que nos enfrentemos a dilemas en los que colisionan la autonomía de los pacientes, con la justicia y la buena utilización de los recursos disponibles, la beneficencia por los efectos positivos de los fármacos con la maleficencia por las enfermedades iatrogénicas.

Caso clínico:

Juan es un paciente de 55 años de edad que trabaja como comercial en una empresa. En una analítica rutinaria del control de salud laboral se encuentra una cifra de Colesterol de 240mg/dl y LDL de 159mg/dl. No tiene ningún otro factor de riesgo cardiovascular  asociado ni ninguna otra patología.
Alarmado con los resultados acude a nuestra consulta solicitando que le recetemos el último hipolipemiante que ha salido al mercado (casualmente el mas caro), que dos compañeros de trabajo le han dicho que es infalible para disminuir las cifras y poder mantener su ritmo de vida actual, que para él es importante ya que tiene comidas de trabajo casi a diario.
El médico le explica la no indicación en su caso de utilizar fármacos de inicio y realizar una modificación de estilos de vida hasta un nuevo control y valorar nuevamente las cifras. Ante esto, Juan se niega y solicita la receta ya que el no piensa cambiar su estilo de vida y aun así quiere bajar el colesterol para no tener riesgo de infarto y sabe que con las pastillas lo conseguirá.

¿Nos suena? ¿Como debería actuar el médico? En la próxima entrada aportamos ideas.

REFLEXIONES SOBRE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA A PROPÓSITO DE UN CASO

CASO CLÍNICO:

"La cuestión es si es posible que en mi ejercicio como médico de familia puedo objetar a prescribir y prolongar medicación anticonceptiva con una finalidad meramente anticonceptiva. En los casos que se utilizan dichos medicamentos para tratamientos como el acné, dismenorreas, etc... no me supone ningún problema ético, pero en los casos en los que se utiliza meramente como anticonceptivo se me plantea el dilema de prescribir una medicación con sus consecuentes efectos adversos con una finalidad que va en contra de mis principios, además de que dicha medicación puede ser potencialmente abortiva (ya que actúa a diversos niveles como el enlentecimiento del embrión por la trompa, la alteración del endometrio impidiendo la implantación,...), aunque dicha posibilidad con los nuevos ACOs sea remota. 

  A las pacientes que me plantean el uso de dicha medicación les recomiendo otros métodos como pueden ser los métodos naturales"

Cuando un profesional sanitario afirma que no puede hacer algo que se le pide en su ámbito profesional por razones morales, está diciéndonos que, si lo hace, está en juego su integridad moral. Si participara en esa actividad atentaría contra un valor fundamental para él.

La objeción de conciencia del personal debe ser respetada pero tiene que cumplir un requisito fundamental: el ejercicio de este derecho por un profesional sanitario nunca podrá suponer un perjuicio directo para el paciente.  La toma de decisiones en medicina debe guiarse por la consideración de las obligaciones para con los pacientes  por encima de los intereses de los profesionales y los valores de cada persona que solicita nuestros servicios deben ser respetados.

En nuestro sistema público de salud estamos obligados a proporcionar los servicios y prestaciones incluidos en la cartera de servicios. El primer deber de las instituciones sanitarias es dar respuesta a las necesidades de  los miembros de la comunidad.

Por lo tanto todo profesional que haga objeción de conciencia debe comunicarlo a los otros miembros del equipo donde trabaja para que la organización colabore en la resolución de la demanda del usuario. Sería conveniente que de alguna forma el objetor compensara al equipo con otra actividad para que no hubiera un reparto de tareas injusto con los compañeros.

También es conveniente comunicarlo y buscar asesoramiento en el Colegio de Médicos al que pertenezca.

La información es un deber legal y deontológico ante el que no cabe la objeción de conciencia. Por lo tanto el profesional al recibir la demanda del paciente debe informarle de las posibles alternativas, dónde se debe dirigir y responderle a dudas y preguntas con todo respeto y educación.

En el caso planteado, el hecho de prescribir anticonceptivos orales con el fin de evitar una gestación atenta contra un valor fundamental para el médico. Por ello sería motivo para objetar. Siendo así, debería comunicarlo al responsable de su equipo de trabajo. Sería conveniente que se acordara dentro del equipo si la demanda sería atendida por otro médico del mismo centro de salud o sería derivada a planificación familiar. Todo ello teniendo en cuenta la forma de no perjudicar a la paciente.

El médico debe pensar que haría si trabajara en determinados centros rurales donde puede ser el único médico y en los que la distancia al centro de planificación familiar o a otros médicos de atención primaria no objetores puede ocasionar un perjuicio para la paciente. Tal vez debería renunciar a determinados puestos de trabajo para ser coherente con sus valores y a la vez respetar los de la organización donde trabaja y sus usuarios.

 Respuesta redactada tras deliberación en sesión del grupo de trabajo y redactada por Vicenta Alborch. 

Bibliografía recomendada:

Código de Deontología Médica Español (capítulo VI, artículos 32 al 35). Organización Médica Colegial. Julio 2011.

Objeción de conciencia, ley, deontología y ética. Martínez Urionabarrnetxea, Koldo. Jano, octubre 2011.

Ética de la objeción de conciencia. Guías de Ética en la Práctica Médica. Madrid. Fundación Ciencias de la Salud. 2008. Tercera parte. Problema 10. Caso 13. Objeción a un método anticonceptivo, páginas 83-87