OBJECIÓN DE CONCIENCIA "ACTIVA"

Tras varios meses de parón en cuanto a la publicación de nuevas entradas, que no en nuestro trabajo por la difusión de la bioética en Atención Primaria, retomamos el blog con una entrada animada por todas las leyes, algoritmos de prescripción y demás ordenes recibidas desde las diferentes consejerías y ministerios en los últimos meses y años que intentan regular de diferentes formas nuestra actividad laboral.

Nos encontramos con múltiples algoritmos de prescripción que regulan que medicamentos podemos utilizar y con que pacientes basándose en unos criterios que no son apoyados por la mayoría de colectivos médicos, mecanismos de "copago" que en ocasiones valoramos como poco solidarios e injustos y una última ley sobre la cobertura sanitaria a los inmigrantes que ha producido gran rechazo en la mayor parte del colectivo sanitario.

Desde algunas sociedades médicas se ha animado a sus miembros a objetar e incumplir esas normas y esto nos leva a querer aclarar ese concepto.

La objeción es un derecho fundamental, recogido en la constitución y al que todos podemos acogernos. Situaciones susceptibles de objeción son las siguientes:

• Objeción al aborto.
• A las intervenciones de reproducción humana (esterilización, contracepción y contragestación, fecundación asistida, embriología clínica).
• El rechazo pacifista a colaborar con la medicina militar.
• A practicar la eutanasia.
• A colaborar en la ayuda médica al suicidio.
• A ejecutar ciertos protocolos clínicos.
• Órdenes de contenido económico o administrativo, impuestas por la autoridad sanitaria, si violentaran su conciencia y libertad o pudieran causar perjuicios o daño a los enfermos. 

Y es en este último caso en el que nos encontraríamos en estas situaciones. En estos casos estaríamos objetando de cumplir una norma impuesta debido a que imperativo moral nos obliga a prestar la  asistencia sanitaria  (nos obligan principios como la beneficencia y la no maleficencia). No es una objeción en el sentido habitual de no actuar, sino todo lo contrario, actuar aunque la norma nos lo impida, de ahí el calificativo de "activa".

En caso de querer objetar a estas normas lo que si que deberíamos hacer para que sea legal es transmitir nuestra decisión a nuestro coordinador y al Colegio de Médicos para que quede constancia, al igual que en los restantes casos de objeción. 

Vacaciones estivales

Nos acercamos al verano y llega el momento de hacer una pausa. Es necesario descansar durante unos días para cargar las pilas y poder así mantener el ritmo con el nuevo curso.

Esta será por tanto la última entrada  durante al menos el próximo mes de Julio, pero antes de despedirnos es interesante hacer balance de lo ocurrido en los siete meses que lleva en marcha el blog.

Hemos intentado mantener un frecuencia de entradas alta, centradas fundamentalmente en el ámbito de la bioética relacionada con la Atención Primaria, combinando las entradas informativas sobre congresos y acontecimientos que nos parecían interesantes, con una serie de entradas orientadas a la formación, que esperamos  hayan sido de utilidad.

La respuesta obtenida supera nuestras expectativas iniciales y vemos que la difusión del blog comienza a ser amplia, lo que nos motiva para continuar e intentar que esta vertiente de la medicina tan querida por nosotros y poco conocida por nuestros compañeros en general, siga difundiéndose y ayudando  a que todos nos convirtamos en mejores profesionales sanitarios.

Como objetivo fundamental para el nuevo curso nos marcamos el conseguir que el blog sea más participativo, ya que eso lo haría más interesante para todos, ya que la deliberación es parte fundamental de la bioética.

Un saludo a todos y para aquellos que puedan, a disfrutar de unas merecidas vacaciones.

Conflictos éticos frecuentes en AP: Paciente dificil II.

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Este es el caso que dejamos pendiente de resolver en la entrada anterior.

No encontramos ante una paciente con una alta frecuentación a la consulta, un carácter difícil y una relación médico-paciente deteriorada por las demandas continuas y no resueltas de la paciente.

Desde el punto de vista de los valores en conflicto podemos destacar:

-autonomía: el ejercicio de la profesión sanitaria entendido desde las demandas del paciente y su capacidad para ser él quien decida la conducta a seguir. Esto no implica que el médico se vea obligado a realizar procedimientos que vayan en contra de la lex artis (es decir de los conocimientos científicos vigentes en el momento de la actuación). Además habría que analizar si la paciente es competente para ser ella quien tome las decisiones sobre su salud, ya que debería ser capaz de comprender la información que se le transmita y en base a ella tomar una decisión argumentada sobre sus preferencias de tratamiento.

-deber de no abandono: este no es uno de los principios clásicos de la bioética pero si uno de los valores fundamentales en la Atención Primaria, ya que en muchas ocasiones nosotros somos el último recurso de este tipo de pacientes antes de la exclusión social completa y una dejación en nuestras funciones (aunque parezca estar completamente justificado) tiene graves consecuencias en su salud.

-relación médico-paciente: valor fundamental (aunque casi podríamos llamarlo tesoro) del que disponemos en la AP a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es la base sobre la que se asienta nuestro trabajo de años con los pacientes, permitiendo que estos lleguen a confiar en nuestros juicios por encima del de nuestros compañeros de otras especialidades aunque nuestros pronunciamientos sean  contrarios en alguna ocasión

Por tanto y en base a lo comentado hasta ahora y una vez descartada la existencia de alguna patología asociada que justifique a atención, ¿cual debe ser nuestra actitud en este caso? Como ya hemos comentado debemos huir de los cursos de acción mas extremos, que en este caso podrían ser enviar a la paciente a urgencias ante cada demanda no justificada que realice o bien solicitar por nuestra parte un cambio de médico para esta paciente, pasando así el problema a otro compañero. Si olvidamos estas dos opciones, ¿existe algún camino intermedio?

-Profundizar en las demandas ocultas: en la mayoría de casos como estos lo que nos encontramos es ante una situación de demandas ocultas o conflictos no verbalizados. Debemos hablar con la paciente e intentar averiguar su situación familiar, conocer el motivo de sus continuas llamadas de atención. Habitualmente si a las personas se les concede la oportunidad de hablar acaban expresando sus preocupaciones o problemas. En ocasiones es un conflicto familiar y son llamadas de atención, en otras ocasiones es debido a una mala relación médico-paciente por un conflicto no resuelto en el pasado y que se ha enquistado dañando la relación.

-Buscar ayuda de servicios sociales para  estudiar dinámica familiar o proporcionar recursos que puedan ayudar a disminuir la s demandas de la paciente.

-Establecer programa de visitas pactado con la paciente, con más tiempo por visita ya que serán programadas y no "urgentes", que disminuya las visitas a demanda, ya que la paciente al saber que su médico o enfermera acudirán a visitarla en los próximos días o semanas y le dedicaran más tiempo en muchos casos preferirá esperar a esa visita como esta demostrado en múltiples estudios sobre programas de atención domiciliaria.

 Estos son algunos de los posibles cursos de acción intermedios que podríamos llevar a cabo y que seguro que nos proporcionarían mejores resultados que nuestra actitud más  habitual. 

Y recordar finalmente la importancia de no poner "etiquetas" a los pacientes.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de pacientes conflictivos o hiperfrecuentadores

En todas las consultas  de profesionales sanitarios nos encontramos en ocasiones con pacientes que acuden con excesiva frecuencia sin un motivo claro que lo justifique (hiperfrecuentadores) o pacientes que habitualmente nos plantean conflictos, ya sea por desconfianza, por agresividad o simplemente por mala relación personal por incompatibilidad de carácter.

Existen estudios que cifran la prevalencia de estos pacientes entre el 1-3%, pero que debido a la alta frecuentación vendría a suponer un 10% de todos nuestros actos.  Todos podemos identificar esos pacientes, aquellos que cuando observas el listado de pacientes citados para ese día empiezan a entrarte sudores, que se mantienen hasta el momento de la visita y continúan un rato después.

El manejo de estos pacientes en la Atención Especializada es muy diferente ya que la relación es habitualmente limitada en el tiempo. En cambio en AP la relación con estos pacientes puede durar años, lo que obliga al profesional a cuidar especialmente todos los aspectos éticos de una relación probablemente difícil.

A lo largo de los años he observado múltiples formas de intentar solucionar el problema como por ejemplo rotación obligatoria de estos pacientes entre los diferentes compañeros del Centro de Salud, pero este tipo de soluciones normalmente acaban en abandono de los pacientes ya que como dentro de poco cambiará nadie se implica realmente en su tratamiento

Tendemos a poner etiquetas a ese tipo de pacientes (“protestón”,”broncas”, “hiperdemandante”, etc.) y eso dificulta sobremanera tratar de forma correcta las patologías que presente o sus causas ocultas ya que en la visita normalmente no escuchamos al paciente sino que solo pensamos en como acabar pronto y sin un nuevo conflicto.

Por ello debemos hacer un esfuerzo antes de cada visita en olvidar esas etiquetas y volver a empezar de nuevo, intentando ver de forma global al paciente e intentar identificar cual es la fuente de los conflictos, o si hay un motivo oculto para la hiperfrecuentación.

Como en entradas anteriores de esta serie ilustraremos el tema con un caso clínico que analizaremos en próximas entradas

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “ no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”