El lado humano...

• Reflexiones a raiz de la columna: http://elpaissemanal.elpais.com/columna/el-lado-humano/

• La rabia no se ha acabado. Continúa aquí, vivita y coleando, lo que significa que Hitler o algo parecido a Hitler siempre puede repetirse.

• NO FALLA. Cada vez que alguien titula un reportaje El lado humano de…” (sustituyan los puntos suspensivos por el nombre de cualquier celebridad), ya sabemos de qué tratará: del amor de la celebridad por su familia, de su pasión por los niños y los animales, de su sencillez y naturalidad, de su apoyo a las causas nobles y su vocación filantrópica. En resumen: el lado humano es el lado bueno.
• Pero ¿y el lado malo? Es de pura lógica que, si todos tenemos un lado bueno, incluidas las celebridades, también tenemos uno malo; ahora bien, ¿es el lado malo menos humano que el bueno? ¿Son sólo humanos la bondad, el amor, la generosidad, el coraje y la compasión?
• La razón es que la maldad es tan humana como la bondad, el odio como el amor, el egoísmo como la generosidad, la cobardía como el coraje y la crueldad como la compasión. Esta evidencia es desagradable y, cuando la realidad es desagradable, tendemos a ocultarla. Personas humanas se llamaba un viejo programa de la televisión catalana donde Quim Monzó protagonizaba una sección memorable; el título era una burla de un pleonasmo común: todas las personas somos humanas, incluido Yago (personaje de Otelo ), incluido Hitler, que era tan humano como Francisco de Asís.. El problema es todavía peor, porque es tan perdurable que no ha cambiado desde que Shakespeare lo denunció. El problema es que consideramos que el mal no guarda ninguna relación con nosotros, que no queremos verlo porque nos repugna y nos asusta, que hemos optado por considerarlo indescifrable e inhumano y decidido que no hay que intentar explicarlo, que explicarlo es casi justificarlo. Esta actitud es cómoda pero catastrófica; la razón es que nos vuelve extremadamente vulnerables: situar el mal en un lugar ajeno, inhumano e inexplicable, como hacen Rodrigo y Otelo, nos impide entenderlo y darnos las armas para combatirlo, lo que nos deja indefensos frente a él. Por eso es más urgente entender el mal que el bien. Y quizá, quién sabe, más fácil: al fin y al cabo, como escribió Imre Kertész tras pasarse la vida intentando descifrar su paso por Auschwitz, “lo verdaderamente inexplicable no es el mal, sino el bien”.

Entrada elaborada por: Adoración Borrell

El médico y su rol en la medicalización

Conocemos como medicalización al proceso por el cual fenómenos y condiciones de la vida cotidiana pasan a ser redefinidos como problemas de salud, y en consecuencia, a ser estudiados y tratados por profesionales sanitarios, con todas las implicaciones que ello supone. Ejemplos clásicos tienen que ver con la patologización de cuestiones psicológicas, personales y sociales (estados de ánimo, timidez, hiperactividad), la fisiología del envejecimiento (osteopenia, alopecia), el ciclo vital y reproductivo femenino (menstruación, gestación, menopausia), confundir factores de riesgo con enfermedades (hipertensión, hipercolesterolemia)…

Son múltiples los factores que intervienen e interactúan en esta compleja cuestión, en la que pueden ser identificados varios actores: los pacientes, los profesionales, el sistema sanitario (público y privado), los gestores, las industrias (sanitaria, farmacéutica y otras como la alimentaria), y, por último, los medios de comunicación. Cada parte tiene sus propios intereses y motivaciones, desempeñando un papel diferente. Los pacientes son el sujeto más pasivo en el proceso, siendo las industrias un actor principal, y los medios un ‘actor de reparto’. Los profesionales sanitarios, en especial los médicos, ocupan una posición central (pero no imparcial) en este entramado.

El facultativo es una pieza clave en la progresión de la medicalización, ya que sin su participación, los actores principales disponen de menos capacidad y efectividad a la hora de trasladar a la comunidad sus intereses. Éstos tienen que ver, generalmente, con la expansión de áreas de mercado, mediante la creación de nuevas necesidades y la oferta de productos (como fármacos e intervenciones sanitarias), que no tienen por qué compartir necesariamente los fines de la medicina. De hecho, pueden llegar al extremo opuesto, sustituyendo la promoción de la salud por la promoción de la enfermedad (disease mongering). La actual cultura médica, la deriva tecnológica de la práctica clínica y un ejercicio defensivo, se suman a la cultura sanitaria de una sociedad en la que lo nuevo suele primar sobre lo viejo, donde parece que más fármacos y actuaciones se asocian indisolublemente a más salud (sin pensar en que también tienen efectos adversos), y en la cual la falsa idea de una medicina omnipotente es alentada constantemente por los medios de comunicación. La concurrencia de éstas y otras muchas circunstancias, como la merma de capacidad de autogestión de la salud, es una ‘tormenta perfecta’ que hace que la medicalización sea un problema en auge en nuestros días, un problema de salud pública.

Las autoridades sanitarias deberían trazar planes para tomar medidas en una cuestión con tantas aristas. Pero, mientras tanto, el clínico ha de tomar consciencia de esta realidad, ser crítico y ejercer labores de educación sanitaria con los pacientes (en medicina, más no es siempre sinónimo de mejor, en ocasiones es al contrario), así como ejercer prevención cuaternaria (la que trata de evitar los efectos perjudiciales del sobrediagnóstico y sobretratamiento) en la práctica clínica, y en definitiva, decidir qué papel juega en todo este proceso: el de cómplice, o bien el de abogado de sus pacientes.


Referencias: Marqués S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión clínica y sanitaria 2003: 5 (2): 47-53.

Gérvas J, Pérez-Fernández M. La expropiación de la salud. 1ª ed. Barcelona: Sin fronteras, 2015.

Coneixem com a medicalització el procés pel qual fenòmens i condicions de la vida quotidiana passen a ser redefinits com a problemes de salut, i en conseqüència, a ser estudiats i tractats per professionals sanitaris, amb totes les implicacions que això suposa. Exemples clàssics són els relacionats amb la patologització de qüestions psicològiques, personals i socials (estats d’ànim, timidesa, hiperactivitat), la fisiologia de l’envelliment (osteopènia, alopècia), el cicle vital i reproductiu femení (menstruació, gestació, climateri), confondre factors de risc amb malalties (hipertensió, hipercolesterolèmia)…

Són múltiples els factors que intervenen i interactuen en aquesta complexa qüestió, en què poden ser identificats diversos actors: els pacients, els professionals, el sistema sanitari (públic i privat), els gestors, les indústries (sanitària, farmacèutica i altres com ara l’alimentària), i, per últim, els mitjans de comunicació. Cada part té els seus propis interessos i motivacions, exercint un paper diferent. Els pacients són el subjecte més passiu al procés, sent les indústries un actor principal, i els mitjans un ‘actor de repartiment’. Els professionals sanitaris, en especial els metges, ocupen una posició central (però no imparcial) en aquest entramat.

El facultatiu és una peça clau en la progressió de la medicalització, ja que sense la seua participació, els actors principals disposen de menys capacitat i efectivitat a l’hora de traslladar a la comunitat els seus interessos. Aquests tenen a veure, generalment, amb l’expansió d’àrees de mercat, mitjançant la creació de noves necessitats i l’oferta de productes (com ara fàrmacs i intervencions sanitàries), que no tenen per què compartir necessàriament els fins de la medicina. De fet, poden arribar a l’extrem oposat, substituint la promoció de la salut per la promoció de la malaltia (disease mongering). L’actual cultura mèdica, la deriva tecnològica de la pràctica clínica i un exercici defensiu, se sumen a la cultura sanitària d’una societat en què allò nou sol prevaldre sobre allò vell, on pareix que més fàrmacs i actuacions s’associen indissolublement a més salut (sense pensar què també tenen efectes adversos), i en la qual la falsa idea d’una medicina omnipotent és encoratjada constantment pels mitjans de comunicació. La concurrència d’aquestes i altres moltes circumstàncies, com la disminució de capacitat d’autogestió de la salut, és una ‘tempesta perfecta’ que fa que la medicalització siga un problema en auge als nostres dies, un problema de salut pública.

Les autoritats sanitàries haurien de traçar plans per prendre mesures en una qüestió amb tantes arestes. Però, mentrestant, el clínic ha de prendre consciència d’aquesta realitat, ser crític i exercir labors d’educació sanitària amb els pacients (en medicina, més no és sempre sinònim de millor, en ocasions és al contrari), així com exercir prevenció quaternària (la que tracta d’evitar els efectes perjudicials del sobrediagnòstic i sobretractament) en la pràctica clínica, i en definitiva, decidir quin paper juga en tot aquest procés: el de còmplice, o bé el d’advocat dels seus pacients.

La discriminación de la mujer. Un tema antiguo pero actual a la vez.

Me parece interesante divulgar aquellas situaciones en las que se sigue minusvalorando o ninguneando a las mujeres. Hacerlo visible, llamar la atención, para así seguir produciendo ese anhelado e importantísimo cambio social, el de la igualdad de oportunidades para hombres y mujeres. Somos tan válidas y capaces como ellos, nos lo tenemos que creer y hacérselo creer. 

Os recomiendo la magnífica película "Sufragistas" que nos hace sentir lo que han sufrido y sufren muchas mujeres por ir conquistando sus derechos. También os adjunto una carta al director, que he remitido hoy al Magazine, a raíz de un artículo de la revista de ayer:

“El arte de envejecer”. Una discriminación más.

¡No puede ser! Una vez más leo un artículo, “El arte de envejecer” de Jordi Jarque, en el que solo se mencionan libros con autores masculinos. ¿Qué no habrá mujeres que escriban sobre la mejor forma de llevar eso de cumplir muchos años? Pues sí, ¡claro que las hay! Por ejemplo, mi querida hermana, Carmen Alborch, publicó “Los placeres de la edad” en 2014 y le viene como anillo al dedo a este artículo. Que conste que ella no sabe que les estoy escribiendo, ni siquiera hemos podido comentar aún este artículo.

Me parece significativo que en el mismo número del Magazine, que en su portada pone “extra mujer”, “La igualdad avanza, pero el poder aún es de ellos”, haya un artículo que se titula “Las cifras de la desigualdad” -en el que se analiza con cifras la enorme desigualdad existente entre hombres y mujeres en cargos directivos- y, a la vez, se publique un artículo, que habla del arte de envejecer, que no haya sido capaz de nombrar ni una sola autora entre seis libros recomendados (0/6, es decir 0%). Menos mal que la actriz Ana Duato, protagonista de la serie “Cuéntame”, nos representa de alguna forma porque si no parecería que en este planeta solo viven hombres.

¡Así nos va! Aún queda mucho por hacer.

Entrada elaborada por: Vicenta Alborch Bataller

Sanidad e incentivos

Tras las recientes polémicas desatadas por los artículos publicados sobre los incentivos a los sanitarios dedicados a los trasplantes se nos plantea avanzar más allá en el tema. Como ejemplo citamos el artículo de Tribuna del periódico El Pais “Trasplantes o la fabricación del éxito” ( http://elpais.com/elpais/2016/01/14/opinion/1452798928_402406.html)

Mucha gente ha opinado sobre la conveniencia o no de los “grandes” incentivos que reciben los equipos implicados en los trasplantes, personal sanitario que no está incluido en esos equipos se ha mostrado en contra de las cifras que se manejan, clasificándolas como  exageradas y poco éticas, facilitadoras de conductas inapropiadas por parte de los profesionales que son capaces de “forzar” a una familia a donar los órganos de un fallecido con tal de cobrar tan suculentos incentivos. Pero como  decía antes, podemos contemplar el tema aún más en profundidad, olvidando la crítica a la ONT y si el modelo español merece o no el reconocimiento que recibe o tiene puntos mejorables y centrarnos en el punto de los incentivos en la sanidad.

Por ello planteamos la siguiente pregunta ¿Es ético que un médico reciba incentivos por realizar su trabajo conforme a unos determinados criterios?

Para responder a la pregunta existen varias guías en la literatura que intentan aportar luz a un tema escabroso y que a muchos médicos no gusta tratar abiertamente. Entre otras:

• Ética de los incentivos a profesionales sanitarios: de la Fundación Ciencias de la Salud
• Declaración del comité de bioética de Aragón

¿Como buscar respuestas a un tema que provoca respuestas encendidas?

En primer lugar definiendo que son incentivos y cuales son sus objetivos. Los incentivos según la RAE son “estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía con el fin de elevar la producción y mejorar los rendimientos”. Lo que no dice la definición es que deban ser económicos siempre ni que vayan condicionados al ahorro económico.

Encontramos incentivos por parte de las administraciones al personal sanitario por disminuir costos, por aumentar productividad, por calidad en el trabajo desempeñado, por antigüedad o permanencia en el puesto.

Este tipo de incentivos buscan mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios sanitarios públicos, intentando premiar a aquellos profesionales que realizan mejor su trabajo con respecto a los que peor lo hacen. La dificultad en este tipo de incentivos es encontrar unos indicadores de calidad fiables que permitan evaluar el trabajo del personal sanitario sin centrarse exclusivamente en la capacidad de ahorro económico. Se ha intentado por medio de la “carrera profesional” que premia a los trabajadores mejor cualificados, con poco éxito en cuanto a su aplicación en la mayor parte de los casos, se han intentado sistemas de productividad mixtos que intentan premiar el grado de cumplimiento de objetivos económicos fijados por las administraciones  junto con indicadores de calidad en la atención al paciente sin que en ninguno de los casos el sistema o su aplicación haya sido considerada exitosa por todas las partes implicadas.

Desde el  punto de vista ético el principio ético implicado es el de justicia, que en el caso de la asistencia pública ha de ser el de justicia distributiva. Dado que no todas las personas trabajan del mismo modo, ni son igual de eficaces y eficientes en su actividad, es lógico que la retribución sea proporcional a lo que hacen y cada trabajador reciba una retribución por objetivos.  Por tanto los incentivos no son intrínsecamente malos, pero tienen que establecerse de modo que premien la buena práctica, y no el ahorro sin más. Es decir, los incentivos en si no se pueden considerar “éticamente malos” (si es que ese término existe) la dificultad se encuentra en encontrar un sistema de aplicación adecuado al ámbito sanitario que conjugue el reconocimiento de los profesionales que realizan su trabajo de forma “correcta” con los intereses de la administración pública de ajuste en el gasto debido a la escasez de recursos.

También encontramos incentivos por parte de la industria farmacéutica (generalmente en especies, ya sea en forma de costear asistencia a congresos, material médico, cursos de formación) con objeto de fomentar y promocionar el uso de determinados fármacos. Esta práctica alcanzó unos niveles que desde el punto de vista ético eran intolerables y desde hace años se encuentra regulada por la legislación y el “Código de buenas prácticas de la Industria Farmaceútica” . Los límites éticos en este caso son bastante más estrechos y se justifican habitualmente por el alto coste de la formación médica de postgrado. La formación de los médicos está en constante evolución y las últimas novedades se presentan en congresos a los que la asistencia no es barata. Las revistas médicas tampoco lo son y los cursos de actualización en muchos casos son sufragados por los laboratorios farmaceúticos. Ahora bien, ¿es la única forma de formarse de la que disponen los médicos en la actualidad? Pues en la era de internet, obviamente no, y los médicos que evitan el “depender” de los laboratorios para su formación cada vez es mayor y el esfuerzo para el control de los abusos y la proporcionalidad de los recursos destinados por los laboratorios en la promoción cada vez está más controlada.

Por todo ello podemos considerar que los incentivos no son malos independientemente de su cuantía, ni pervierten el sistema, pudiendo incluso llegar a mejorarlo, la dificultad consiste en encontrar un sistema de incentivos “ético” que premie el buen desempeño de las funciones, no solo desde el punto de vista de ahorro económico sino también en calidad de atención al paciente, adecuación a la buena praxis, trabajo en equipo, capacidad profesional y otros criterios como capacidad docente (formación de nuevos profesionales), investigación e innovación y que premie a los profesionales de una forma proporcional, de acuerdo con la citada justicia distributiva, sin menoscabar los recursos destinados a la atención de los pacientes pero garantizando unos profesionales satisfechos con la calidad de su trabajo y satisfechos por su valoración social y económica.