Sanciones a los médicos de Atención primaria: Prescripción inducida

En los últimos meses estamos observando un aumento de los expedientes abiertos a compañeros por parte de los servicios de Inspección y Farmacia, no tan solo en nuestro ámbito autonómico de trabajo, sino también a nivel nacional.

Por supuesto hay casos justificados de mala praxis etc, pero hay otros que quizás no lo son tanto y es en los que me gustaría centrarme. Principalmente en aquellos basados en la prescripción inducida por “especialistas” no adscritos a la sanidad pública por parte de médicos de Atención Primaria.

Es cierto que existe un decreto elaborado por la Conselleria de Sanitat que prohíbe la realización dentro de la sanidad pública de recetas prescritas fuera de su ámbito ya sea por especialistas hospitalarios como por médicos de Atención Primaria. Si nos atenemos a la redacción exacta del artículo del correspondiente decreto, es cierto que si realizamos una receta en nuestra consulta de un medicamento recomendado por otro médico de fuera de la sanidad pública estamos cometiendo una falta administrativa y nos exponemos a la correspondiente sanción, pero...¿las normativas han de aplicarse al pie de la letra o interpretar el espíritu de la ley?.

Entendemos todos que aquel médico que en la consulta privada utiliza recetas de la sanidad pública esta cometiendo una infracción y que desde el punto de vista ético es totalmente inaceptable ya que esta utilizando unos recursos públicos, ya de por si limitados, para obtener un beneficio propio.

Pero ¿es el mismo caso el del médico de Atención Primaria que en el curso de la atención a un paciente se encuentra con una lista de espera “inaceptable” y este decide acudir a una consulta privada, en la que es valorado en pocos días y recibe una recomendación de tratamiento que consideramos correcta y apropiada para la pato logia diagnosticada? ¿O el del paciente con una patología psiquiátrica y que por no existir empatía con los psiquiatras de la sanidad pública o precisar un tiempo de consulta más prolongado del que estos le pueden ofrecer decide finalmente acudir a un psiquiatra privado con el que presenta una clara mejoría y buen control pero que le pauta una medicación que solicita a su médico de Atención Primaria?

Es obvio que estos dos casos no tienen nada que ver con el anterior y que el objetivo del médico no es un beneficio personal, sino el bien del paciente

Desde el punto de vista de la práctica médica es una prescripción inducida que el médico según su criterio puede asumir como correcta o no y si consideramos que se puede condenar al médico de AP por realizar prescripciones inducidas el sistema sanitario español tiene un problema serio, ya que en estos momentos son mayoría los especialistas que no realizan sus propias prescripciones por el periodo completo de tratamiento y son los médicos de AP los que las asumen como propias repitiendo esos tratamientos. Por tanto ¿que diferencia hay desde el punto de vista práctico de quién provenga la prescripción y más en casos concretos como los que he citado anteriormente?.

Es cierto que quien acude a un médico privado ha de asumir que ese proceso devenga unos gastos que ha de asumir como son las consultas, pruebas complementarias y tratamientos y que no puede ser la norma el realizar esas prescripciones dentro del sistema público, pero ¿no debemos admitir excepciones y hemos de sancionar al médico en todos los caso?. Porque en ese caso tampoco deberíamos admitir excepciones en la prescripción inducida venga de quien venga y sea cual sea la situación que la produzca...

Ha llegado a mis manos el pliego de descargo de una de las sanciones impuestas por estas situaciónes y, con el consentimiento de la persona sancionada, creo que merece la pena transcribir parte de los argumentos expuestos y lo que este tipo de situaciones pueden conseguir en algunos grandes profesionales de la Atención Primaria que por desgracia se ven envueltos en un expediente de este tipo:

“Toda mi vida quise ser médico. Siempre me movió la posibilidad de ayudar o sanar a las personas. Y cuando llegó el momento de escoger especialidad, lo tuve claro: medicina de familia, que ofrecía la posibilidad de, además de trabajar con todas las disciplinas, mantener el contacto con los pacientes a lo largo del tiempo, sus familiares y entorno, siguiendo el modelo biopsicosocial, es decir, aplicando lo que se denomina la atención integral de la Atención Primaria de Salud, que abarca las esferas biológica, psicológica y social, que condicionan los problemas de salud del individuo, no actuando de modo independiente, sino interaccionando entre ellos.

Y así fui descubriendo en el día a día, que la empatía, la confianza, la confidencia, la comunicación, la humanización son aspectos fundamentales en nuestra labor como médicos, para llegar a ese nivel de relación en que uno no está por encima del otro, sino al mismo nivel, uno poseyendo los conocimientos para acordar con el otro el mejor beneficio de éste, incrustándose de esta manera los principios por los que se rige la bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Nunca pensé que llegaría el momento en que dejaría de ilusionarme, de motivarme por seguir evolucionando y creciendo en este trabajo. Pero se ha producido ahora, con toda esta causa iniciada hace ya unos meses.

Me gustaría poder decir que este proceso no es justo ni fiel al resto de mi vida profesional. Ojalá se pudiera tomar en consideración si ha habido otros errores, excesos de confianza, quejas, imprudencias, negligencias. Pero entiendo que esto no tiene ningún valor ante un análisis frío de unos hechos, los cuales en ningún momento han buscado el perjuicio de la paciente, sino más bien, su bienestar.

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2 – Considerando que en la valoración del principio de beneficencia y entrando en la resolución de un conflicto ético, es decir, qué consecuencia tiene si hago una acción, y qué sucede si no la hago, el beneficio para la paciente es netamente positivo. Estamos hablando entre riesgo de adicción y riesgo de autolisis.

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En atención a lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la singularidad del contacto clínico con los paciente psiquiátricos, que condiciona qué profesionales les resultan empáticos y quienes no, y dónde acuden y a quienes para solicitar ayuda, teniendo presente que ese vínculo no debe ser roto en ninguna circunstancia, y menos en situación de riesgo vital...”

Cineforum: Las alas de la vida. Una película cercana que aborda grandes temas de la Bioética.

Me toca a mí comentar la sesión de cinefórum con la proyección de la película documental “Las alas de la vida” que tuve el gusto de moderar, acompañado de Toni Canet, el director de la película.

La película ha recibido multitud de reconocimientos y premios, empezando por el Primer Premio a la Mejor Película Documental en la 51 Semana internacional de cine de Valladolid, en el año 2006 cuando se estrenó. El Ministerio de Sanidad adquirió los derechos de la película como reconocimiento a su valía y para facilitar la utilización docente de la misma. Ha proliferado cantidad de material y guías didácticas en la Web, como por ejemplo: http://catedu.es/undiadecine-alfabetizacionaudiovisual/Web/guiasdidacticas/Las_alas_de_la_vida.pdf que todavía es gratuita, otras son ahora de pago.

La película surgió como idea de Carlos Cristos, el protagonista médico de familia, que con 47 años de edad y tras serle diagnosticada una atrofia sistémica múltiple (ASM), enfermedad neurodegenerativa invalidante y mortal, que le mantuvo intelectualmente bien hasta el final de su vida, decide pedirle a su amigo y cineasta Antoni Canet hacer una película, para que lo que le iba a suceder a él sirviera para ayudar a más gente. La película se rueda durante 3 años y de las 70 horas filmadas y 3000 folios que recogían los textos aparecidos, un grupo de guionistas, entre los que había paliativistas, filósofos, bioeticistas, etc. lograron reducir a los 90 minutos de formato comercial definitivo. Esto explica que las escenas sean únicas e irrepetibles y que la película constituya una obra valiosísima para explicar lo que es vivir y morir dignamente. La película se proyectó en La 2 de TVE en 2008 y a los pocos días murió Carlos, tenía 51 años de edad, pareciera que esperaba esto para morir en paz.

Permitirme expresar por qué Las alas de la vida me resulta cercana, como pongo en el título, y yo diría entrañable. En primer lugar porque traté personalmente a Carlos, coincidimos en un proyecto de investigación en un grupo y nos reunimos varios fines de semana en Barcelona. Toni Canet es como yo valenciano y está casado con una compañera mía de COU. José M. López Piñeiro, catedrático de Historia de la Medicina, con quien se entrevista Carlos en la Universidad de Valencia, fue profesor mío y siempre lo tuve como un maestro de referencia. Carmen Santos de Unamuno, que ayuda a Carlos con el testamento vital fue compañera del grupo de trabajo de bioética de la semFYC,…no digo más.

La presencia del director de la película condicionó el coloquio bioético, en el sentido de que hubiera sido diferente sin su presencia, pero era difícil sustraerse a la tremenda suerte que tuvimos de contar con él. Nos contó lo mal que lo pasó cuando Carlos le informó de su enfermedad y le planteó la idea de hacer la película, de las dificultades presupuestarias que atravesaron, de cómo intentaron que los espectadores no cayeran en sentimentalismos, que hubiera desvirtuado el objetivo propuesto con la película, que no era otro que la aproximación al final de la vida de una forma serena y humana. Si la película hubiera sido de ficción, no se hubiera podido conseguir ningún actor capaz de mantener los primeros planos que mantuvo Carlos. Un compañero le preguntó si le había compensado hacer la película y no dudó en contestarle que por supuesto. 

Carlos en el tramo final de su vida, reflexiona y plantea inquietudes personales sobre el sufrimiento “Lo entiendes con la cabeza, pero no con el corazón”, el sentido de la muerte "Me gusta pensar que, sin la muerte, cada nacimiento sería una tragedia", la trascendencia "A todos nos quitarán todo, no nos llevaremos nada, dejaremos hecho para los demás, nuestra única forma de trascendencia". Y a lo largo de la película se repasan los temas que juegan un importante papel en esta fase vital: Los cuidados paliativos, la familia, los cuidadores, los amigos, el documento de voluntades anticipadas, la investigación, etc.

En el coloquio se dejó constancia de que a pesar de ser una película que aborda el tema de la muerte, entiende a ésta como parte de la vida, y da cuentas del extraordinario carácter vitalista de Carlos, que alternaba el ejercicio de la medicina de familia con diferentes aficiones como la música, la práctica de vuelo libre, su colaboración humanitaria en Uganda, su programa de salud en Radio Nacional de España, sus inventos ingeniosos que mantiene en momentos avanzados de su enfermedad. Te obliga a pensar que a pesar de vivir más años que Carlos, difícilmente se puede haber llevado una vida tan intensa como la suya. 

La opción de Carlos "Mientras haya música seguiremos bailando,…y a ser posible con una sonrisa" aunque muy respetable no es la única, hay quien en la misma situación preferiría parar la música si las condiciones de vida no las considera dignas.

La película ilustra a la perfección la idea de “carpe diem”: en la vida hay que aprovechar el momento, que mañana nadie sabe lo que nos espera. Siempre estaremos agradecidos a Carlos por su generosidad al legarnos esta lección magistral.

Voy a aprovechar esta entrada para dejaros un enlace al siguiente artículo: “Metodología de utilización de cine-fórum como recurso docente en Bioética” que en su tiempo publicamos y que con la desaparición de la revista Tribuna Docente ya no está disponible en Internet. Puede seguir siendo de utilidad.

Financiación de medicamentos por la sanidad pública española: ¿Un problema nuevo?

Uno de los temas recurrentes de la bioética en Atención Primaria es el uso racional de medicamentos, ya que nos vemos continuamente sometidos a presiones desde múltiples frentes. La administración nos presiona para no recetar ciertos medicamentos que ellos mismos han aprobado, los laboratorios intentan influir con sus múltiples y diferentes actividades promocionales y los pacientes nos "solicitan" que les prescribamos ciertos fámacos que "han oido que son muy buenos para lo que ellos tienen"

En este sentido y a modo de reflexión me gustaría compartir con vosotros este artículo relacionado con un tema tan de moda en estos momentos y que aporta unas reflexiones interesantes.

Cineforum, una forma muy interesante de aprender bioética: "Las confesiones del Dr. Sachs"

LAS CONFESIONES DEL DOCTOR SACHS

En la última sesión de cine forum de la SVMFiC vimos la película “Las confesiones del doctor Sachs”, basada en el libro de Martin Winckler que recopila las notas tomadas en su diario de su actividad diaria en su consulta como médico de familia en una pequeña localidad francesa.

Como después reveló el coloquio, muy animado por cierto, todo el mundo coincidió en que se sentía muy identificado respecto a la problemática y patologías que recibía el doctor en su consulta. Una de las cosas que más llama la atención en la película es, además de la visión que el médico pueda tener de sus pacientes, la visión que estos tienen de él, pues en la película se verbalizan los pensamientos que sobre el doctor van tenido los sucesivos pacientes que pasan por la consulta, aunque éstos no lo expresan en voz alta. Poniendo de manifiesto que se trata de una relación de doble dirección, en la que el médico también es objeto de la mirada del paciente.

Respecto a la actitud del médico, se comentaron muchas cosas en el coloquio. Se destacó que llama la atención la prácticamente total disponibilidad en la que se encuentra. Sólo las guardias las tiene organizadas con otro colega. Recuerda a los médicos de antaño, siempre dispuestos para atender cualquier imprevisto, pues viven allí, inmersos en el entorno de sus pacientes y, por tanto, localizables.

Se destacó también su increíble capacidad de escucha, que, a partir de unas breves preguntas, desarrollaba escuchando activamente a sus pacientes. De hecho, quien menos habla en la película es el doctor Sachs. Sólo sabemos de lo que piensa porque se están leyendo sus diarios.

Se comentó también que, a diferencia de algunos colegas suyos, él recetaba relativamente poco, lo que no le valía precisamente las simpatías del farmaceútico.

Destaca también su empatía con el sufrimiento se sus pacientes, como podemos ver en el caso de la pareja mayor a la que sólo puede ayudar administrando medicamentos para aliviar el sufrimiento de la esposa. Cosa que ellos agradecen enormemente.

También se habló de que el modelo de médico que persigue el doctor Sachs es, de algún modo inalcanzable, pues exige ser no sólo un médico técnicamente competente sino ser una especie de persona sabia que sabe cuándo, dónde y de qué manera intervenir en las situaciones que pasan por su consulta. Es un médico que ejerce a su vez de confidente, de psicólogo, de confesor, de asistente social... Aunque es cierto que también comenta sus errores.

Se consideró que es una película muy adecuada para la docencia, pues aparecen en ella muchos temas de bioética. La película está plagada de ejemplos en los que el doctor Sachs nos muestra cómo actúa respetando siempre el principio de autonomía del paciente, así como el consentimiento informado. Por ejemplo cuando respeta la voluntad de un paciente que aunque está padeciendo un infarto se niega a ser ingreado en el hospital porque prefiere morir en su casa. O en el caso de las chicas a las que se practican los abortos, a las que les pregunta si se les ha informado convenientemente de en qué consiste la intervención que van a hacerles.

La escucha activa la practica con maestría el doctor Sachs, dejando así que sean muchas veces los propios pacientes quienes saquen sus propias conclusiones, como es el caso de la paciente que se había contagiado de su marido. Pero no sólo escucha sino que interviene activamente cuando la situación así lo requiere, como es el caso de los familiares que buscan su complicidad para internar al hermano en una residencia, donde se muestra claramente en contra de ellos y no les ayuda.

Asimismo se ve cómo respeta la confidencialidad, no contando a la madre lo que tiene que ver con las consultas de su hijo. O cuando sabe atender por separado a la madre y la hija que llegan a la consulta con serios problemas entre ellas.