JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA ADELA CORTINA: “Justicia sanitaria en tiempos de crisis”

La Dra. Cortina comenzó su presentación realizando un repaso de la Historia de la medicina con el desarrollo de los Principios a lo largo de los siglos. En las primeras épocas de la profesión médica primaban los principios clásicos de la beneficencia y la no maleficencia, siendo los propios médicos los que gestionaban su profesión y sus honorarios. A mediados de los años  40 del siglo XX aparece la sanidad pública y por tanto comienzan a aparecer gerentes y políticos  en la gestión del gasto sanitario, que debido a la universalización de la sanidad aumenta de forma desproporcionada y que introduce la economía de la salud en la gestión y la aparición del principio de JUSTICIA para distribuir de forma adecuada esos recurso limitados.

A partir del 2007 se comienza a hablar de sistemas sanitarios sostenibles (“aquellos que satisfacen las necesidades de generaciones presentes sin poner en riesgo a las generaciones futuras”). Pero hay que tener cuidado ya que un sistema sostenible no es necesariamente un sistema justo

Por tanto, ¿Cuáles son las necesidades actuales? Según el BOE el mínimo irrenunciable es una sanidad pública gratuita y universal.

Pero para mantener esto son necesarias una serie de reformas, ya que la población ha envejecido, las enfermedades se han cronificado y el progreso técnico es imparable con el consiguiente encarecimiento de la sanidad y los recursos son escasos. Aquí la Dra. Cortina realiza un inciso recordando a Hume y su concepto de Justicia para el cual es necesario que los ciudadanos tengan un egoísmo moderado y los recursos sean escasos y recordando que los recursos siempre han sido escasos y siempre lo serán

Recuerda también la Dra. que no es lo mismo reforma que recorte y plantea cuales son los puntos fundamentales a reformar o como mínimo a debatir:

1. Cartera de servicios mínimos: distinguir necesidad sanitaria de deseo y cubrir de forma generosa las necesidades
2. Financiación pública o privada: la financiación pública garantiza la universalidad, pero el Estado no puede asumir el coste global sin subir aun más los impuestos y por ello hay que valorar externalizar servicios.
3. Estatuto del profesional sanitario: no es productivo que sea igual que el del funcionario, pero la política de incentivos tiene una doble vertiente ya que aumenta la ilusión del profesional pero puede hacer que el paciente pierda la confianza en que las decisiones del médico no sean buscando su salud sino su beneficio económico.
4. Corresponsabilidad del paciente en el gasto (copago): hacer consciente al paciente del gasto que realiza.  Dar educación en salud y fomentar vida saludable y ciudadanía solidaria.
5. Gobernanza del SNS: Difícil gestionar 17 sistemas de salud autonómicos junto con el estatal.

¿Cómo hacer reformas sensatas?: buscando la “ética de la actividad sanitaria” y siendo todos corresponsables. Se deben tener en cuenta dos tipos de Bienes:

• Bienes internos: fundamentales y deben respetarse siempre. Extraídos del documentos del Hastings Center sobre los fines de la medicina del S. XXI:

                                                               i.      Prevención

                                                             ii.      Cura si se puede

                                                            iii.      Cuidado de los enfermos crónicos

                                                           iv.      Ayudar a morir en paz

• Bienes externos: que serian el dinero (optimizar su uso), el reconocimiento (ética de las profesiones).

Los profesionales han de aportar la vocación y los ciudadanos han de colaborar buscando una vida mas sana

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dra Cortina. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

¿Y eso que es, hija mía?

Acabo de hablar con mi madre, como siempre se interesa por lo que hago, y le digo que en las últimas horas he hecho un maratón de Bioética, y tal y como hizo hace casi 25 años, cuando le informaba que en la elección de MIR mi especialidad era Medicina de Familia, la pregunta vuelve a ser: ¿y eso que es hija mía?...y de nuevo no sé cómo explicárselo… no pregunta más, ella sabe que seguramente elegiré como siempre “buenas compañías”.

Por supuesto no escribo este artículo de opinión para hablaros de mi madre, sino de esa buena compañía que ha sido para mí la Bioética en las últimas 24 horas: primero valoración de un caso en el Comité de Bioética Asistencial (CBA), luego moderadora en la presentación del libro RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA a cargo Víctor Suberviola co-autor del mismo, y por último atenta oyente en la Jornada de CBAs celebrada en Castellón. Es difícil explicarle a mi madre, que lo que hago es aprender a deliberar y ponerlo en práctica en el CBA y que también lo intento en el EAP, que aprendo de la profesora A. Cortina cómo van entrando los Principios Bioéticos a lo largo de la historia, a no confundir reformas con recortes, a definir sostenibilidad y ética de actividades sanitarias, de la profesora C. Herrero aprendo sobre igualdad de oportunidades, y del profesor D. Gracia lo que son el término Justicia y las tablas de Derechos Humanos, a diferenciar entre derecho a la salud y derecho a la asistencia sanitaria. Lo que no es difícil explicarle es algo que ella, al igual que la abuela del profesor, ya sabe: que “la salud no tiene precio”.  Me apetece compartir mis sensaciones de estas últimas horas con mis compañeros del grupo y con los que leáis el blog, porque todos nos acercamos tímidamente a la bioética, y os animo a que lo hagáis los que os lo estáis pensando, porque al final, aunque sea difícil de explicar, no deja de sorprendernos y eso nos enriquece como personas, pero esto solo es una opinión.

América Pujades Aparicio

Médico de Familia. Miembro Grupo Bioética SMFyC

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: manejo de Incapacidad Temporal II

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.

—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.

 Este es un caso muy frecuente en las consultas. Puede que leyendo el enunciado pensemos "no hay ningún conflicto, se le da el alta y ya está" pero deberíamos reflexionar sobre lo que ocurre realmente en estas situaciones.

En primer lugar el paciente ha llegado a estar 31 semanas y media de baja por una lumbalgia, cuya duración estimada es de no mas de dos semanas. ¿Por qué? Posiblemente se le dio un tratamiento con AINES y reposo que no dio resultado por lo que tras Rx sin alteraciones se remitió a Traumatología o a Rehabilitación para completar estudio y/o tratamiento. Tras varias semanas de espera para la primera visita se le solicitarían pruebas para completar estudio y se recomienda rehabilitación. Conclusión, al menos tres o cuatro meses de baja y eso en el mejor de los casos. Si el paciente refiere que sigue con dolor es difícil darle el alta y enviarle a trabajar por lo que en ocasiones se espera a recibir una propuesta de alta de la mutua de trabajo o del inspector que nos sirva de apoyo a nuestra argumentación

Entrarían en conflicto valores como la justicia, ya que los recursos económicos utilizados en este caso no estarán disponibles para otro, frente a valores más intangibles como la relación médico-paciente, que a mi modo de ver es uno de los valores fundamentales de los que dispone un médico de Atención Primaria para atender a sus pacientes.

¿Como resolveríamos este caso si el paciente nos plantea un conflicto al plantearle el alta? En primer lugar recordemos lo importante que es la empatía y la capacidad de comunicación. Deberíamos intentar entender que estamos ante una persona que lleva varios meses en casa y que acudía a nuestra consulta recoger un nuevo parte para continuar de baja y de repente se encuentra con que al día siguiente debe ir a trabajar. Por ello sería interesante pactar unos días más de baja para emitir alta en la próxima visita y planteándola como un periodo de prueba.

Yendo más allá del caso que nos ocupa se deberían buscar soluciones para evitar este tipo de situaciones. Sin valorar si todas las altas de las mutuas son procedentes, si que es claro que los procesos controlados por Mutuas son mucho más cortos que los controlados por los médicos de la Seguridad Social. ¿Por qué? Son médicos que atienden el proceso agudo y no las patologías crónicas del paciente y que por ello su relación médico-paciente no ha de ser tan estrecha, lo que permite plantear situaciones de conflicto sin deteriorar la percepción del paciente de  futuros diagnósticos o tratamientos. Por tanto quizás seria bueno que una vez que el médico de AP emite la baja médica fuesen las mutuas o inspectores de la Seguridad Social los que se encargasen de controlar el proceso y adelantar las diferentes pruebas o tratamientos

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.

Unos  días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En este caso lo más destacable es que la operación a la que se va a someter el paciente está considerada como operación de estética y no por enfermedad, por lo que en esos casos la Incapacidad Temporal no esta contemplada por la legislación actual y aunque es claro que el paciente no podrá trabajar en los días posteriores deberá realizarse la operación en su periodo vacacional o pedir días de permiso a la empresa, pero en ningún caso deberíamos realizar la baja.

La situación seria diferente si como consecuencia de la operación apareciesen complicaciones, ya que en ese caso procedíamos a emitir la baja por enfermedad común.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de Incapacidad Temporal

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Siguiendo con el repaso a los conflictos éticos más frecuentes en nuestras consultas de AP, tocamos hoy  el tema de las bajas médicas (IT).

El médico de Atención Primaria en muchos casos se ve convertido en policía o juez que debe valorar la justificación o no de un proceso de IT con las consecuencias que esto conlleva, económicas y personales, tanto para el paciente como para la sociedad. Entran en conflicto valores como la justicia social y la limitación de recursos frente a los derechos de los pacientes y son los profesionales de AP quienes deben juzgar donde se encuentran los límites. 

Nos encontramos con muchos casos en los que las IT se alargan más de lo debido, ya sea por el colapso de las consultas de especializada que retrasan las citas y la realización de las diferentes pruebas o tratamientos más de lo debido (rehabilitación, cirugías,...) o pacientes en los que no se objetiva patología o ya se ha resuelto, pero no aceptan recibir el alta ya que no se sienten capacitados para reincorporarse al trabajo. O por el lado contrario pacientes que según nuestro criterio no se encuentran en condiciones de reincorporarse y los servicios de inspección p proceden a dar al alta. Estas situaciones suponen una frecuente fuente de conflictos que pone en riesgo la relación médico-paciente, además de los aspectos citados anteriormente.

Exponemos a continuación dos casos que pueden servir de ejemplo:

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.
—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.
 

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.
—Unos días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En próximas entradas reflexionaremos sobre los dos casos.